– 糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg以 内，如果发现患者收缩压≥130mmHg和/或舒张压 ≥ 80mHg，应建议患者去上一级医院进一步检查， 若确诊，同时纳入高血压病例管理。
– 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L，且收缩 压＜ 180mmHg且舒张压＜110mmHg，继续以下 步骤
患者病情平稳，血糖控制满意，无药物副作用和新的并发症出现， 原有并发症控制平稳。
– 血糖较差：空腹血糖≥7mmol/L，无其他异常
患者没有药物副作用，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现， 没有创伤、急性感染等情况下，血糖控制不满意。
– 存在无法耐受的药物副作用
无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所 用降糖药物相关的副作用。
• 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即 转诊。
评估（3）无危及生命情况居民评估步骤
• 询问
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询问是否确诊糖尿病 对既往无2型糖尿病的居民结合此次血糖检测结 果进行评估 对既往患糖尿病的居民进行如下评估：
基本信息：病历号，姓名，就诊日期等
症状
• 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、 手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染
评估（2）检查居民是否存在危险情况
看：有意识改变吗？
– 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处 理后立即转诊。
• 问：当时是否有如下症状？
– 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ – 患者是否心慌、出汗？ – 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ – 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ – 是否有持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分） – 是否发烧，若体温超过39度 – 是否有其他突发异常，如视力突然骤降 – 是否处于妊娠期或哺乳期
与肌酐比值 • 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三
脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、 • 如有必要进行心电图、超声／X线检查等
分类
• 一、既往未被确诊为2型糖尿病患者
➢ 血糖值正常 ➢ 血糖值高于正常
二、既往曾被确诊2型糖尿病患者
• 根据血糖情况，将居民分为四大类：
– 血糖较理想：空腹血糖<7mmol/L，无其他异常
• 目的——对居民进行筛查，及时发现患者以及将 已经确诊的患者纳入病例管理
• 随访流程图
• 适用对象——已经接受管理的2型糖尿病患者
• 目的——对患者进行随访，提高患者对治疗的依 从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的 管理过程。
社区糖尿病病例管理流程图说明
• 病例范围
– 2型糖尿病
• 目的
• 绿色——为所有适用对象均应完成的内容
• 黄色——患者应在社区卫生服务机构中处 理，但需社区医生对其给与额外关注
• 红色——表示患者病情危急，需引起高度 注意，应立即转诊。
• 实线——此次需要完成
• 虚线——以后的随访管理过程，此次不能 完成
• 初诊流程图
• 适用对象——第一次来社区服务机构接受服务的 居民
– 5.6mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l
• 患糖尿病的危险性较高 • 加强对不良生活方式的改进,进行针对性健康教育 • 三个月后随访。
– 空腹血糖>7.0mmol/l
• 去除可能引起血糖升高的原因 • 三天后复查 • 转诊与随访
➢ 针对此次就诊问题进行相应的处理
中国2型糖尿病的控制目标
处理（1）
• 分别对待，个性处理
– 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血 糖
– 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 – 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分
类管理
处理（2）
• 未被确诊为糖尿病的居民
– 2.8 mmol/l <空腹血糖<5.6mmol/l
• 告诉居民应每年监测一次血糖
社区2型糖尿病病例管理技术
社区卫生服务机构转变目标
服务功能转变 从单纯的看病为主的医疗服务转向以加强预防少生病为主 的社区卫生服务
服务模式转变 从坐等病人转向下社区进家庭上门为居民健康服务
知识结构的转变 从掌握单科医学知识转向掌握全科医学知识
投入机制的转变 从“以药养医”、“以医养防”转向由政府保障公共卫生 服务经费，实行收支两条线的管理
询问是否有并存的临床情况
• 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统
生活习惯
• 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态
• 检查
–
–
一般情况
• 体重、身高、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉 搏动，计算BMI、
相关检查
• 视力、眼底，血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） • 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白
行为干预 计划免疫
产后 访视
生
客观 健康信息
社区2型糖尿病病例管理初诊流程图
社区2型糖尿病病例管理随访流程图
• 在具体的技术规范中，设计了明确的居民/ 患者的健康管理流程，转诊流程。
• 明确规定评估-分类-处理的服务流程，每一 步工作都有所依据。
• 对流程中每一个环节的服务提出了具体的 要求，从而规范社区医务人员的行为。
– 有新的并发症出现或并发症出现异常
无论患者血糖控制如何，有新的并发症出现或并发症加重
注意：
• 对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可 每三个月检查一次餐后血糖
• 若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖
控制不满意的患者分类类别进行处理。 • 若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满
意的患者分类类别进行管理。
基本医疗
疾病预防
社区康复
团队服务
健康保健
健康教育
计生服务
以防为主、防治结合，做好二个网底的作用
社区卫生服务信息化建设——生命健康全过程服务（网络图）
注销
死亡
统计 死亡原因
周期性 健康 体检
健康教 育
体格检查
婴幼儿 生长保健
指导
主观 健康信息
老人保健
中 老年 保健
儿童健
出生
孕产妇 保健
慢病管理
死
– 早发现 – 规范治疗 – 减少并发症，解决“看病难，看病贵”
• 检查人群
– 第一次来机构的35岁以上居民 – 需要检测血糖的居民或病人
评估（1）根据血糖和血压结果进行判断
– 如果血糖>16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖 <2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转 诊
– 如果收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥ 110mmHg， 怀疑高血压危象，应紧急处理后转诊。