• 3、畸形： 腰背组织永久性损伤，如椎体
•
压缩性骨折变形，椎体结核致椎体
•
体缺损变形等
• 三、护理评估要点 • 1、询问起病急缓，有无诱因，疼痛部位、 • 时间，以及与活动的关系。 • 2、观察伴随症状：伴有活动受限，见于脊 • 椎外伤、腰背部软组织扭挫伤、强直性 • 脊柱炎；伴有长期低热，见于脊柱结核 • 、类风湿性关节炎；伴高热，见于化脓 • 性脊柱炎。
•
、 脓肿等。
4、内脏疾病引起的放射痛心绞痛引起左肩背痛，胆囊炎、
胰腺炎、消化性溃疡引起的腰背痛，女性盆腔疾病、男
性前列腺炎引起的下腰背、腰骶痛。
• 二、临床表现
• 1、腰背痛：受影响的部位可出现明显疼
•
痛，可有压痛与叩击痛。
• 2、功能障碍：腰背痛常伴脊柱功能障碍，
•
如腰、颈、胸、四肢等活动受限。
一、定义： • 眩晕是患者感觉自身或周围环境物体旋转
或摇晃的一种主观感觉障碍。 二、发生机制 • 人体通过视觉、本体觉和前庭器官将位
置的信息经感觉神经传入中枢神经系统,从 而调节和维持身体平衡.其中任何传入环节 功能异常都会出现判断错误,引起眩晕
• 三、病因与临床表现
1、由前庭系统病变所致：
以内耳门为界分为前庭周围性眩晕与中枢性眩晕.
•
大笑、咳嗽、运动时出现尿失禁。
•
见于中年经产妇女、盆腔和尿路手术。
• 3、充盈性尿失禁（假性尿失禁）：
•
下尿路梗阻、神经源性膀胱、膀胱过度膨胀，使内压力升高，尿
•
液溢出。
•
见于前列腺增生、脊髓病变。
• 4、功能性尿失禁：
•
因精神、运动障碍或药物作用，不能及时排尿引起的暂时性症状。
•
见于脑血管病变、痴呆、服用利尿剂、抗胆碱能药等。
•
脑神经损伤等原发病表现。
2. 其他病因的眩晕：一些全身性疾病,如低血压,高血压,心率失常,急性感 染性疾病,头颈外伤等也可引起眩晕,但无真正旋转感,一般不伴听力减 退、眼球震颤、耳鸣.。
• 四、 护理评估要点
• 1、观察眩晕的程度、特点：
• 视觉障碍和本体感觉所致眩晕,物体或自身移 动的感觉不太明显,前者闭上眼睛,后者用视力代偿 即可使症状减轻或消失.
• 2、观察伴随症状
• 伴耳鸣、听力下降,见于前庭器官疾病、听神经
•
疾病及肿瘤.
• 伴恶心、呕吐,见于梅尼埃病、晕动病.
• 伴耳鸣、听力下降,口周及四肢麻木等,见于链霉
•
素等同类药物的中毒.
• 五、相关护理诊断
• 有受伤的危险与前庭功能障碍致身体不 能保持平衡有关。
• 问题：
•
男性，36岁，患高血压20年，2年前突然出现眩晕，
• 五、护理评估要点
• 1、正确判断意识障碍程度：
• 测量生命体征及瞳孔变化,与患者交谈, 评估其思维,放应,情绪活动,定向力等,必要 时做痛觉检查,角膜反射,瞳孔对光反射,深浅 反射检查等。（见P54表）
• 2、询问病史,观察伴随症状：
• 观察身体反应以评估意识障碍对机体的 影响。
• 六、相关护理诊断 • 1、急性意识障碍:与脑出血有关,与肝性脑病有关. • 2、清理呼吸道无效:与意识障碍致咳嗽,吞咽反射 • 减弱或消失有关. • 3、有误吸的危险：与意识障碍致咳嗽,吞咽反射 • 减弱或消失有关 • 4、完全性尿失禁：与意识障碍致排尿失控有关. • 5、排便失禁：与意识障碍致排便失控有关. • 6、营养失调：低于机体需要量,与意识障碍致不 • 正常进食有关. • 7、有皮肤完整性受伤的危险：与意识障碍致自主 • 运动消失,排尿,排便失禁有关.
• 五、相关护理诊断
•
排尿形态改变与尿道结石有关。
• 问题：女性，78岁，因股骨头骨折入院，行尿常规检查示：尿呈粉
红色，镜下RBC+++，患者从末发现过血尿，也无泌尿系统症状。评估该
患者。
第十七节 尿失禁与尿潴留
• 一、含义: 1 尿失禁是指患者丧失排尿自控能力，尿液
不自主地由尿道口流出。 2 尿潴留是指膀胱内充满尿液却不能排出。
•
和三角区、前列腺和精囊腺；
• 三杯中均有血液（全程血尿），提示血液来自肾脏、输尿
•
管或膀胱出血。
•
• 四、 护理评估要点
• 1、询问有无引起血尿的相关病史。观察血尿的颜
•
色，血尿出现在尿程的哪一段。
2、观察伴随症状。
•
伴疼痛常见肾或输尿管结石、泌尿道感染、 肾乳泌尿道肿瘤、急性肾炎。
• 四、相关护理诊断
• 1.尿潴留 与膀胱颈部肿瘤、前列腺增生等有关。
• 2.反射性尿失禁与排尿感及控制膀胱收缩能力的
• 缺失有关。
• 3.急迫性尿失禁与神经系统疾病有关。
• 问题：
• 男性，73岁，患者于4年前开始出现尿频，以夜尿多为 主，每晚2~3次，近2周来，每晚5~6次，并有排尿不畅， 尿线细，射程短，有时呈滴状。今日排不出尿，伴有下腹 胀痛，不时有尿液流出。如何评估该患者。
• 三、病因 • 1、感染性疾病：颅内感染、全身严重感染. • 2、非感染性疾病：颅脑疾病、内分泌与代 • 谢病、中毒、物理性及缺氧性损害(触 • 电、溺水等)
• 四、 临床表现 • 1、嗜睡是最轻的意识障碍,表现为病理性倦睡,患者处于持续的睡眠状
态,可被唤醒,醒后能正确回答问题和做出各种反应,但当刺激去除后很 快又再入睡. • 2、意识模糊程度深于嗜睡,患者能保持简单的精神活动,但对时间,地 点,人物的定向力发生障碍. • 3、昏睡患者处于熟睡状态,不易唤醒.在强烈的刺激下(如压迫眶上神 经,摇晃身体等)可被唤醒,但很快又入睡,醒时答话含糊,不能正确回答 问题和作出反应. • 4、昏迷为严重的意识障碍,按程度不同又分为以下三种: • （1）轻读昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声音,光刺激无反应,对 疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩反应.角膜反射,瞳孔对光反射,眼 球运动和吞咽反射存在. • （2）中度昏迷:对周围事物及各种刺激无反应,对剧烈刺激可有防御反 应.角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动. • （3）深度昏迷:全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应,深浅反射均消失. 5、谵妄是以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态. • 表现为意识模糊,定向力丧失,幻觉,错觉,躁动不安,言语杂乱等.见于急 性感染高热期,急性酒精中毒,代谢障碍,循环障碍及中枢神经系统疾病 等.
第十八节 腰 背 痛
• 腰背痛是临床常见症状之一，尤其在从事体力
劳动者中更常见，是劳动力丧失的一个重要原因。 在腰背痛中，以下腰背痛更常见。
• 一、病因
• 1、脊柱先天性畸形及外伤 脊柱侧弯、腰背肌扭伤、椎间
• 盘突出、椎体骨折等。
• 2、风湿性疾病 强直性脊柱炎、类风湿关节炎等。
• 3、骨破坏性疾病骨原发肿瘤与骨转移癌，感染如 椎体结核
• 神经系统疾病所致膀胱功能障碍，如： 脊髓灰质炎、脊髓外伤、肿瘤。
反射性： • 尿道、肛门等处剧烈疼痛及腰麻后出现。
• 三、护理评估要点
• 1、正确评估尿失禁与尿潴留，观察排尿的次数、
•
量，询问相关病史。
• 2、观察伴随症状。
• 3、评估尿失禁与尿潴留对机体的影响，如舒适的
•
改变，泌尿系统感染等。
• 问题：
•
女性，35岁，农民，3天前给玉米地打农药后，一直
穿着打农药时的衣服，今晨5时出现出冷汗，头疼，头晕，
呕吐，四肢瘫软，不能行走，视物不清，不能回答问题，
于下午1时出现神志不清，伴有阵发性抽搐，口吐白沫。
该 如何评估及处理。
健康评估2
•
三、临床表现
1.尿液颜色
• 血尿须经显微镜检查才能确定的情况下称镜下血尿， 尿呈洗肉水样甚至血色，或有血凝块，称肉眼血尿。
2.出血尿、终末血尿、全程血尿
• 可做尿三杯实验，嘱患者一次排尿，将前、中、后三
• 段分别排入三个清洁玻璃杯中。
• 前段尿中含有血液（初血尿），提示血液来自尿道；
• 后段尿中含有血液（终末血尿），提示血液来自膀胱颈部
（1）周围性眩晕(耳源性眩晕)
• 病因:梅尼埃病,药物中毒,晕动病等.
• 临床表现:眩晕程度轻重,常抓住周围物体,不敢睁眼,走路向
•
一侧偏斜或倾斜,伴有自主神经症状。可见水平或
•
旋转眼震。
（2） 中枢性眩晕
• 病因:肿瘤,感染,脑血管病等.
• 临床表现:呈不同程度眩晕。可有眼震,共济失调,锥体束征,
• 二、病因、发病机制与临床表现
• A 尿失禁分为急迫性、压力性、充盈性、功能性四种类型。
• 1、急迫性尿失禁：
• 膀胱逼尿肌张力增高，膀胱收缩不受控制，出现尿急、尿频、排
• 尿量少。
•
见于中枢神经系统疾病如：脑血管病、尿路感染、前列腺增生。
• 2、压力性尿失禁：
•
尿道括约肌张力降低，盆底部肌肉松弛，腹部压力增加时，如：
•
• B 尿潴留
•
尿潴留按起病急缓分为急性与慢性。
急性尿潴留
• 发病突然，尿胀难受，膀胱胀满但滴尿
• 不出。
慢性尿潴留
起病缓慢，可自行排除少量尿，排尿延迟。
• 按病因分梗阻性、神经性、反射性三种。
慢性尿潴留分型 梗阻性： • 膀胱颈部以下的机械性梗阻病变所致，
如：前列腺增生、结石、肿瘤。 神经性（动力性）：
视物旋转，步行不稳，恶心，呕吐，视物成双，眼球活动
受限，经药物治疗后上述症状消失，近2个月又出现上述
症状，有右面及右上肢麻木，右下肢无力，如何评估该患
者。
第二十节 意识障碍
一、定义：意识障碍是指人体对周围环境以及自身状态的识 别观察能力出现障碍的一种状态.