孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
干预/宣教现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点(场所名称)
患者家中□门诊□公卫体检室□下队体检□健康咨询室□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□防病预防□
注意生长发育□预防伤害□保持心理平稳□
个体化健康教育干预宣教活动记录表
姓名
性别年龄联系电话来自现住址干预宣教方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□
糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食(用药)指导□其他□
干预/宣教对象(人群)类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□
锻炼□注意卫生□
自我监测□
注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他