因此 JNC7中—ARB是慢性肾病强制性适应证
强制性适应证 利尿剂 β阻滞剂
心力衰竭
●
●
心肌梗死后
●
冠心病高危因素 ●
●
ACEI
● ● ●
ARB CCB 醛固酮拮抗剂
●
●
●
●பைடு நூலகம்
糖尿病
●
●
●
●●
慢性肾病
●
●
预防中风复发 ●
●
ARB的肾脏保护作用
13
Chobanian A, et al. JAMA 2003;289:2560-72
蛋白尿
9
血管紧张素II - 直接与间接的靶器官损伤
Ang Ⅱ
血管重构
卒中
AT1 受体
左室肥大 纤维化 重塑 凋亡
肾小球滤过率下降 蛋白尿/白蛋白尿 肾小球硬化 醛固酮增多
心律失常 心衰 心梗
肾衰
死亡
血管收缩 血管肥大 内皮功能障碍 动脉硬化
高血压 血栓
ARB的D肾z脏au保V护J作. J用Cardiovasc Pharmacol. 1993;22(sup1p0l 5):S1-S9.
150 120 90
60
30
15
0
心血管和肾脏 危险
高血压的 严重程度
微量白蛋白尿 大量白蛋白尿
ARB的肾脏保护作用 ESRD：终末期肾病，即需要血透或肾6移植 Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49
肾素血管紧张素系统(RAS)的作用机制
血管紧张素原
AI A II
醛固酮分泌↑
AII 受体 (AT1亚型)
血管收缩↑
交感神经激活↑
血压升高
ARB的肾脏保护作用
7
血管紧张素II对肾小球血液动力学的影响
Angiotensin II (－)
Angiotensin II (+)
血管紧张素II引起出球小动脉的收缩，由于入球小动脉 NO的分泌，拮抗血管紧张素II的作用而不引起入球小动 脉收缩，肾小球内压力增高。
98
100 102 104 106
108 110
0
r = 0.66; p < 0.05
-2
GFR 下降 (ml/min/year) -4
-6
-8
-10
ARB的肾脏保B护a作kr用is GL.
Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.
12
多个大型心血管疾病的临床试验显示出血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）对肾功能具有保护作用
ARB的肾脏保护作用
16
ARB独特肾保护作用的基础 高选择性阻断AT1
ARB的肾脏保护作用
4
CKD持续进展的主要原因
• 高血压
• 蛋白尿
• 肾小球内细胞增殖和细胞外基质积
聚
ARB的肾脏保护作用
5
高血压和蛋白尿 是慢性肾脏病进展的重要危险因素
慢性肾脏疾病（CKD）进展历程
GFR ml/min/1.73m2
第1阶段 第2阶段 第3阶段 第4阶段 第5阶段 高灌注 肾功能轻度 肾功能中度 肾功能重度 ESRD
复发性疾病(肾小球疾病)
移植性肾小球病
微白蛋白尿累积发生率(%)
ARB的肾脏保护作用
3
K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002
CKD的分期
结果
肾小球出现病理改变：高灌注、高压力、高滤过
ARB的肾脏保护作用
8
RAS的作用机制
TGF-β1 mRNA TGF-β1
PAI-1
Ang-II
ECM成份
金属蛋白酶 金属蛋白 酶抑制剂
溶酶体功 能
胶原沉积增加 胶原降解减少
细胞外基质 成份积聚
肾脏组织结 构改变蛋白 漏出
ARB的肾脏保护作用
滤过蛋 白清理
CKD的分类 – 根据诊断
疾病
主要类型（例如）
糖尿病肾病
1型和2型糖尿病
非糖尿病肾病
肾小球疾病 (自身免疫性疾病，全身感染 ，药物，瘤形成 )
血管疾病 (大血管疾病，高血压，微血管病 )
小管间质性疾病 (泌尿道感染，结石，阻塞，药物毒性 )
囊性病 (多囊性肾病 )
移植性疾病
慢性排斥反应
药物毒性(环孢霉素或 他克莫司)
2007 ESH/ESC 高血压指南指出：
2007 ESH/ESC高血压指 南指出，ARB是肾功能 不全、蛋白尿、终末期 肾功能衰竭首选的抗高 血压药之一
ARB的肾脏保护作用
2007 ESH/ESC 高血压指南.
J Hypertens 2007; 25(6): 1105-87.
14
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 肾脏保护的机制
ARB的肾脏保护作用
15
AII拮抗剂(ARB)的作用机制
血管紧张素原
降压作用的主要 机制: 抑制 A-II 与 AT1 的结合
ARB
醛固酮分泌↓
AI
A II
AII 受体 (AT1亚型)
血管舒张
交感神经激活↓
血压下降
* The clinical significance of this pathway has not been established
ARB的肾脏保护作用
慢性肾脏病 （Chronic Kidney Disease）
– 肾损害≥3个月，伴/不伴肾小球滤过率 （GFR）的降低，表现为：
– 有肾脏病理异常，或 – 有肾脏损害的指标，如血、尿检查异常，或影像学检
查异常
– GFR<60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或 无肾损害
K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality IniAtiaRtBiv的e肾）脏：保护Am作e用rican Journal of Kidney Diseases, Feb2ruary 2002
2007 ESH/ESC 高血压指南指出：
防止肾功能不全进展的两项基本要求： a 严格控制血压（<130/80 mmHg，若尿蛋白>1 g/d则应更
低） b 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常
ARB的肾脏保护作用
11
严格控制血压： 目标血压越低，
肾功能衰退越慢
对2型糖尿病肾病患者经过3 年以上的研究发现 平均动脉压 (mm Hg)
分期 1 2 3 4 5
描述
GFR(ml/min/1.73m2)
有肾损伤，GFR正常或升高
≥90
有肾损伤，GFR轻度↓
60--89
GFR中度 ↓ GFR严重 ↓
肾衰竭
30--59 15--29 ＜15(或透析)
K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002