贫困户登记表
县（市、区）镇（乡）行政村
1、户主姓名：
2、联系电话：
3、户主身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4、贫困户属性（单选）：□五保户□一般贫困户
□低保户□低保贫困户
5、建档立卡人数：（人）
6、计划脱贫年份：
家庭基本情况
7、
家 庭 成 员 情 况
骨口. 序号
姓名
性别
公民身份号码（18位数）
□自身发展动力不足
□其它（）
13、
其他致贫原因
（选一至两
□因灾
□因病
□因残□因学
□缺技术
□缺劳力
□缺发展资金
项）
□缺土地
□缺水
□交通条件落后
□自身发展动力不足
□其它（）
四、帮扶规划分类
14、帮扶责任人信息
15、脱贫路径：（）
姓 名
单 位
16>帮扶分
发展生产和就业
易地搬迁
生态补偿
发展教育
保障兜底
医疗救助
饮用水是否安全
□是□否
房屋结构□钢筋混泥土□砖混材
才料□砖瓦砖木，砖石窑洞□竹草土坏，土窑洞是否通电
□是□否
建房年份
入户路类型
□普通人行道路□普通泥土公路
□砂石公路 □Βιβλιοθήκη 泥路面公路 □沥青路面10、生产条件
11、拥有耐用消费品情况（多选）
耕地面积（亩）
田
□洗衣机□电冰箱/冰柜 □彩色电视机□空调□热水器
17.3家庭纯收入（元）
17.4家庭年人均纯收入
（元）
六、帮扶措施
18、帮扶时间
19、项目类型
20、项目内容
21、帮扶来源
22、成效
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
与户主关系
民族
文化 程度
是否在 校学生
健康 状况
劳动 能力
务工 状况
低保 人口
是否 党员
是否参加
新型农村
合作医疗
是否参加城乡
居民基本养老
保险
1
2
3
4
5
6
7
8
9
基本生活生产现状
&住房情况
9、生活条件
住房面积（平方米）
饮水情况：□自来水 □深井水 □浅井水 □江湖河海水 □塘水 □其他
住房是否危房：
□是□否
□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮
□农用车□家用汽车□农机具□固定电话□手机
土
果园面积（亩）
牧草地面积（亩）
水产面积（亩）
商品用经济作物面积（亩）
生产用房面积（平方米）
三、致贫原因分析
12、
主要致贫原因
（单选）
□因灾
□因病
□因残□因学
□缺技术
□缺劳力
□缺发展资金
□缺土地
□缺水
□交通条件落后
发展生产
发展就业
职 务
电 话
类
五、收入情况调查
亿收支情况
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
备注：第四季度收支情况 以年末入户调查表为准
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
累计数
17.1家庭总收入（元）
经营性收入（元）
工资性收入（元）
财产性收入（元）
转移性收入（元）
17.2生产经营费用总支 出（元）