小分子：<500D 胍类、胺类、吲哚类 尿素、尿酸、有机酸
中分子： 激素(如甲状旁腺素等) 正常代谢时产生的中分子产物 细胞代谢紊乱产生的多肽等
大分子：>10000D 多肽和某些小分子量蛋白质 如生长激素、胰升糖素、 β2微球蛋白、溶菌酶等
四、发病机制
（一）慢性肾衰进展的机制 1. 肾小球高滤过学说:
慢性肾衰竭
(Chronic renal failure)
1
一、概述
1．定义 慢性肾脏病持续发展导致肾小球滤过率
下降及出现与之相关的代谢紊乱和临床症状 组成的一种综合征。
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2.慢性肾衰分期
肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明 ( ml/min ) (µmol/L)
肾功能代偿期 50-80 133-177 CKD2期
CKD分期
强调了对早期CKD的认识和监测
（GFR） 90ml/min的肾病患者视为1期 CKD
放宽了晚期CKD（ESRD）的诊断标准
将GFR<15 ml/min视为终末期肾病（end-stage-renal disease，ESRD）
病因 (Etiology)
任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，
肾单位损坏、肾小球硬化
2．肾单位高代谢学说
残余肾单位肾小管耗氧增加 ，氧自由基增 多，小管内液Fe2+生成和代酸所引起补体旁路 途径激活和膜攻击复合物（C5b-9）的形成可 导致肾小管间质损害。
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3. 肾组织上皮细胞表型转化的作用
在某些生长因子如转化生长因子（TGF-β） 或炎症因子诱导下，肾小管、小球上皮细胞 及肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞。
均可引起肾衰。
国内：
国外：
肾小球肾炎
糖尿病肾病 高血压肾病
糖尿病肾病
VS.
高血压肾病
肾小球肾炎
多囊肾等
多囊肾等
梗阻性肾病
二、患病率与病因
我国CKD患病率约8%-10%.
最常见病因：1.原发性肾小球肾炎 2.糖尿病肾病 3.高血压肾小动脉硬化 4.肾小管间质病变 5.遗传性肾病 6.肾血管病变
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三、慢性肾衰进展的危险因素
肾脏的结构和功能损害超过3个月
肾损害≧ 3个月
血/尿成分异常 影像学检查异常 病理学检查异常
肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2 ≧ 3个月。
NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246.
慢性肾脏病（CKD）的分期
分期
描述
GFR
(ml/min/1.73m2)
渐进性发展危险因素 急性加重危险因素
渐进性发展的危险因素
高血糖 高血压 蛋白尿 低白蛋白血症 吸烟
急性加重危险因素
血容量不足 肾局部血供急剧减少（ACEI或ARB致） 累及肾脏的疾病复发或加重 严重高血压 肾毒性药物 泌尿系梗阻 严重感染 高钙血症及严重肝功能不全等
发病机制(Pathogenetic mechanism)
1 肾脏损伤，GFR正常或增加 ≥90
2 肾脏损伤，GFR轻度下降
60-89
3 GFR中度下降
30-59
4 GFR严重下降
15-29
5 ESRD(肾衰竭 )
﹤15（或透析）
CRF 临床症状
第2期 肾贮备能力 60～89 下降期
正常 无症状
第3期 第4期 第5期
一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制
病因
肾单位破坏
“健存”肾单位负荷代偿增加
肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过
上皮细胞足突融合 系膜、基质增生 肾小球肥大
内皮细胞损伤 血小板聚集 微血栓形成
肾小球通透性↑ 蛋白尿↑ 肾小管间质损伤
血管紧张素Ⅱ ↑ 细胞外基质↑ 细胞因子表达↑
肾脏硬化
尿毒症毒素(Uremic toxin)
肾功能失代偿期 20-50 (氮质血症期)
186-442 CKD3期
肾功能衰竭期 10-20 451-707 CKD4期
(尿毒症前期)
尿毒症期
＜10
≥707
CKD5期
3
3.慢性肾脏病(CKD)的定义和分期
由K/DOQI（美国国家肾脏病基金会的肾脏 病生存质量指导）专家组提出
慢性肾脏病(CKD)的定义
➢ 排泄代谢产物
➢ 调节水、电解 质、酸碱平衡
肾毒素聚集、营 养素缺乏 水、电解质及 酸碱平衡紊乱
➢ 内分泌
激素产生及代 谢障碍
尿毒症毒素
➢ 小分子物质：分子量<500，尿素、胍类 、肌酐等；
➢ 中分子物质：分子量500-5000，PTH； ➢ 高分子物质：分子量＞5000 ，糖基化终
末产物（AGE）， 2-微球蛋白。
五、临床表现
早期：基础疾病表现。 晚期：尿毒症表现。
1、消化系统 2、血液系统 3、循环系统 4、神经系统 5、呼吸系统 6、内分泌系统
7、代谢异常 8、免疫系统 9、皮肤症状 10、肾性骨营养不良症 11、水电酸硷平衡失调
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1．消化系统： 最早期、最常见表现。
消化道出血多为胃粘膜糜烂或消化性溃疡。 限制蛋白饮食及血透能减少和缓解胃肠道症状。
氮质血症期 30～59 {3A <450μm 症状轻微，贫血、多尿和夜
3B
ol/L
尿
肾衰竭期 15～29 尿毒症期 < 15
450~707 症状明显，贫血、夜尿增多、 μmol/L 水电解质失调，胃肠道、心
血管和中枢神经系统症状
>707 临床表现和血生化异常已十 μmol/L 分显著
K/DOQI:kidney disease outcome quality initiative(肾脏病生存质量指导)
当肾单位破坏至一定数量，残余的“健存 肾单位”其代谢废物排泄负荷增加，代偿性发生肾 小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过（三高）。
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肾小球高滤过学说
残余肾单位负荷增加 ↓
高灌注、高跨膜压力、高滤过
足突融合、系 膜细胞增生、 基质增加
肾小球通透性 增加致蛋白尿 损伤肾小管间 质
内皮损伤、血 小板聚集、炎 性细胞浸润、 系膜细胞凋亡
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CRF
2. 血液系统
EPO
红细胞寿 命缩短
贫血
骨髓抑制
食欲不振
铁、叶酸、 蛋白质等摄 入减少
4 . 某些细胞因子-生长因子的作用
如血管紧张素Ⅱ可导致肾小球毛细血管高 压力，引起肾小球高滤过；同时，高压力会 引起肾小球通透性增加，产生蛋白尿，引起 肾小管损害、间质炎症及纤维化；并参与了 细胞外基质（ECM）合成，ECM过度蓄积 则会发生肾小球硬化。
（二）尿毒症症状的发生机制
（二）尿毒症症 状的发生机制