静脉营养:原则与应用一、历史与进展：20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。

营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent）、代调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。

1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。

历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。

二、应用全肠外营养(TPN)的准则：1、 TPN作为常规治疗的一部分：① 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。

② 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。

③ 中重度急性胰腺炎。

④ 胃肠功能障碍引起的营养不良。

⑤ 重度分解代病人，胃肠功能5~7天不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。

2、 TPN对治疗有益：① 大手术：7~10天不能从胃肠道获得足够营养。

② 中等度应激：7~10天不能进食。

③ 肠外瘘。

④ 肠道炎性疾病。

⑤ 妊娠剧吐，超过5~7天。

⑥ 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。

⑦ 在7~10天不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。

⑧ 炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。

⑨ 大剂量化疗病人。

3、应用TPN价值不大：① 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。

② 手术或应激后短期胃肠功能即能恢复者。

③ 已证实不能治疗的病人。

4、 TPN不宜应用：① 胃肠功能正常② 估计TPN少于5天。

③ 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。

④ 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。

三、营养物质的代：1、葡萄糖：体主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。

正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。

一般糖的利用率为5mg/kg min。

2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。

1克相当于产生9Kcal热量。

3、蛋白质：构成物体的主要成分。

1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。

由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。

基础需要量：热卡25~30Kcal/kg d，氮0.12~0.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。

四、营养状态的评估：1、静态营养评定：① 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：＞35~40%重度(Depletion) ；25~34%中度；＜24%轻度。

我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。

平均理想值：男：12.5mm ；女：16.5mm 。

② 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。

③ 脏器蛋白质：a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。

每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。

b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。

但缺铁肝损害时误差较大。

④ 免疫功能测定淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比2、动态营养平定：氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g）3、简易营养评定法：参数轻度中度重度体重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%~20%30~35＞1200 下降20%~40%21~30800~1200 下降＞40% ＜ 21 ＜800五、能量消耗的推算：1、 Harris –Beredict公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A*BBE：基础能量消耗 W：体重Kg H：身高cm A：年龄。

校正系数因素增加量体温升高1℃（37℃起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +10~30% +10~30% +10~30% +50~150% +20%2、体重法：BBE=25~30Kcal/kg d×W3、每日营养底物的配比葡萄糖量=NPC×50%÷4脂肪供量= NPC×50%÷9氮供=0.16~0.26g/kg d热/氮=100~150Kcal/1g胰岛素量=葡萄糖量4÷~5维生素：水乐维他2~4支维他利匹特1支微量元素：安达美1支电解质：10%氯化钾 40~70ml氯化钠 8~12支液体总量=50~60ml/kg d×W六、营养液的配制技术（三升袋）1、洁净台启动20分钟后使用；2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、配制好的营养液置4℃冰箱保存；4、营养液的配伍禁忌：① 葡萄糖pH3~4时稳定，在碱性条件下易分解。

② 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。

③ 氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。

故Cl与Na影响营养液的PH值④ 维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。

5、三升袋宜24小时匀速输入。

肠外营养常采用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系统）（1）能量的需要量：成人需要1300-1500kcal/d。

（2）能量来源：补充脂肪50-100g/d（占热量30%-50%，供能量及必需脂肪酸），其余补充葡萄糖。

1）成人的每天一般基质供应量：氮入量（nitrogen） 0.10-0.15g/kg热卡量 96-134kJ/kg（24-32kcal）/kg 热量比（kcal）脂肪：糖=1：1或3：7氮（N）：钾（K） 1g：（5-10）mmol钠（Na） 50-100mmol2）水和电解质的基础需要量：水的入量：2000-2500ml/d（1kcal热量/kg.d，给水1-1.5ml）。

尿量：1000-1500ml/d。

电解质：钠100-126mmol，钾60-80mmol，镁7.5-12.5mmol，钙5-10mmol，磷酸盐10mmol。

每日维生素需要量：VitA 25000IU VitB1 15mgVitB2 5-10mg VitB6 6mg泛酸 20mg VitB12 0-15微克叶酸 2.5mg VitC 500mgVitD 100IU VitE 5mgVitK4 10mg每日微量元素需要量：铜 0.3mg碘 0.12mg锌 2.9mg锰 0.7mg铬 0.02mg硒 0.118mg铁 1.0mg三升袋的配法1、能量：体重*20-25Kcal/kg.d2、脂肪：Energy*50%（1/3-1/2，常规不超过1/2）1g脂肪对应9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。

3、糖：Energy*50%（总热量-脂肪能量）1g糖对应4Kcal热量4、Protein：临床上给的是AA（主要是复方氨基酸），肝病应该给支链AA，肾病有肾病AA蛋白：0.8-1.2g/kg.d氨卡比：氨基酸（g）：总能量=1：150-200蛋白（g）=氨基酸（g）*6.255、Na：5-9g/d 高血压病人减量6、K：15%KCl 一般10ml为一支应见尿补钾，一般补的量为15%KCl 30ml（三支）/d ，低钾时酌情多补。

7、Vit：水乐维他（VitB和C） 10ml 一支/d维他利匹特（VitA、D、E、K） 10ml一支/d8、Mg：25%MgSO4 10ml/d9、Ca：20%CaCl2 10ml/d 或 10%糖钙 10ml/d10、P：格列福斯 10ml11、微量元素：安达美（不含Mg）10ml12、抗炎：这个可以视抗生素种类使用。

但是别忘了冲抗生素的盐水的量要加到总量中13、止血：术后给一次（非常规应用）立止血 1KU im/iv止血芳酸+止雪敏 im/iv巴曲亭 1U im 1U 入壶14、抑酸：高舒达（H2-receptor blocker）20ml立止血 1KU im/iv止血芳酸+止雪敏 im/iv巴曲亭 1U im 1U 入壶14、抑酸：高舒达（H2-receptor blocker）20ml15、治恶心呕吐：预防枢丹 8mg治疗胃复安 10mg16、中和量RI：非DM患者为1：5-6 ， DM患者为1：417、RI泵：除中和量RI，再 0.44*实际体重。

RI泵主要模拟人体生理量。

1、配置室要求：应为单独房间，室用品整洁，地板和工作台表面应用优氯净湿布擦拭1次/日。

每日紫外线消毒2次/日，每次30分钟。

配置室进行空气微力数控制，每月2次。

2、营养液的配置方法：护士配液前将所有用物准备齐全，避免人员走动而增加感染的机会。

用优氯净湿布檫拭桌面。

严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并检查有效期。

*作人员洗手戴无菌手套进行*作。

混合顺序：电解质、胰岛素加入葡萄糖中；V-佳林加入凡命中；维他利匹特加入30%脂肪乳中。

先将凡命、葡萄糖、盐水加入三升袋后将脂肪乳加入三升袋。

在此过程中应轻轻摇动三升袋，使袋的药液充分混合均匀，混合应不间断地一次完成。

3、营养液的输入方法：均速持续输入。

4、注意事项：4.1 营养液中不要加入其他药物。

4.2 营养液应现配现用，应于24小时持续均匀输完。

配置好的营养液应在室温（15~20摄氏度）使用。

如室温已超过适用于营养液的条件，暂不使用者，应置于温度为4摄氏度保存。

4.3 钙剂应先加在葡萄糖液中，以免发生沉淀。

加入氨基酸再次检查袋有无沉淀，如确认无沉淀，再加入脂肪乳液体。

4.4 配好的营养液袋上写明床号，，配置时间。

4.5 营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率。

5、监测与护理：5.1 严密监测。

5.1.1 严密监测各项生命体征指标，如呼吸，脉搏，体温，中心静脉压等。

5.1.2 配置安全胃肠营养液需要严格遵守无菌*作，按规定顺序进行，注意药物的配伍禁忌，以保持安全胃肠外营养的稳定性。

5.1.3 准确记录24小时出入量，记录结果的正确与否，直接影响治疗，医生根据前一日的出入量，决定当天的补液量。

病情允许者，每周测体重一次。

5.1.4 输注安全胃肠外营养液时观察病人的反应，及时调整速度。

速度均匀，以免使血渗透压波动过大；防止输入速度过快，增加心脏负担，或引起肺水肿；太慢则不能完成每天输液量，影响病人休息。