心衰治疗的新进展1西医治疗心力衰竭1.1 药物治疗[1]经过近几十年对心衰的研究提高了认识, 由于新药的不断涌现, 也促进了对心衰的治疗进展,而心衰治疗方案的演变可分为5 个阶段。

1.1.11948- 1968 年, 主要是应用强心甙和利尿剂。

至今,这两类药仍是心衰基础治疗不可缺少的药物。

1.1.21968- 1978 年,血管扩张剂的应用。

血管扩张剂可分为3类: 直接作用血管平滑肌的药物,中对小动脉影响较大的肼苯达嗪。

通过阻滞血管A 1 受体、肾上腺能受体而扩张血管的药物:哌唑嗪、压宁定。

降低血管阻力的ACEI药物:卡托普利。

1.1.31978- 1988 年,非强心甙类正性肌力药物的应用: 多巴胺, 多巴酚丁胺。

1988 年至今,维护衰竭心脏, 提出了早期预防心衰的发生。

主要是ACEI和B 受体阻滞剂能提高心衰患者存活率。

ACEI 目前已成为心衰及收缩功能障碍者的第一线药物。

大量循证医学证据表明ACEI、B 受体阻滞剂、螺内酯为核心的/ 神经内分泌拮抗药物能显著改善心衰患者的症状,降低住院率和病死率。

临床主要应用药物有洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、β-受体阻滞剂、非强心苷类正性肌力药物、钙镁剂、1,6-二磷酸果糖，心肌营养补充剂、以及针对病因的相关药物。

1.1.4已知钠尿肽家族(NPs)中的心房钠尿肽( ANP)、脑钠尿肽( BNP)和C 型钠尿肽( CNP)具有抗心力衰竭(HF)作用。

由于Nesi ri t i de /Natrecor[5]是一种通过基因重组、纯化得到的人BNP ,是美国迄今惟一批准临床使用的NPs ,所以对它的研究比较集中。

N esi ritide是动、静脉舒张剂,可以降低PCWP和周围血管阻力, 导致心脏每搏输出量和心排血指数( CI)增加, 对神经内分泌调节似乎也具有正性作用肌。

Nesi ri t i de还有其独一无二的优势:利尿排钠和负性肌力作用，并且其此心律失常发生率低于正性肌力药物。

但事实上, Nesiri tide仅在症状改善和血流动力学变化(降低PC WP) 方面得到了美国食品药品监督管理局( FDA )的肯定, 而排钠利尿的作用没有得到证实。

1.1.5随着药理发展，新药不断进入临床之外，一些老药在新的领域也得到应用[6]，如酚妥拉明加多巴胺，,既保证了多巴胺正性肌力作用,又减少了酚妥拉明降低血压等不良反应。

疗效安全可靠, 是治疗肺心病心衰的有效方法。

654- 2 与酚胺拉明合用疗效相加,显著改善了心脑肺肾功能。

肺心病急性加重期由于组织缺氧, 进食少, 感染及某些药物应用等因素而并发低镁血症。

缺镁是难治性心衰的原因之一。

补充镁后改善了心肌细胞能量代谢, 增强心肌收缩力。

同时镁还可以扩张外周血管及支气管, 减轻心脏前后负荷,有利于心衰的纠正。

部分专家认为特别是对伴有心律失常的病人以及糖尿病人大剂量应用胰岛素时, 补充镁剂应列为常规。

1.2 心脏再同步治疗(CRT)[1] ,即双心室起博用于伴有室内传导障碍的心衰患者; 植入型自动复律除颤器(ICD)的联合应用,在降低心衰住院率、病死率方面优于单纯的CRT, 最大限度地恢复心脏的生理性房室顺序,同步收缩功能。

ICD 的植入研究表明, 病变心肌的电不稳定性使心衰患者本身就是恶性心律失常、心脏性猝死的高危人群, 利用ICD 在心衰患者中开展心脏性猝死的一级预防, 能使预期病死率较传统治疗下降近30%。

CRT + ICD 能使心衰患者总体死亡危险性降低43.14%。

1.3 干细胞移植[4]。

干细胞是一种具有自我更新和分化潜能的细胞, 可分化形成任何类型的组织和器官。

自体的骨骼肌成肌细胞移植治疗技术会继冠状动脉介人技术、血管紧张素转换酶抑制剂之后, 给心血管疾病治疗带来了一次新的革命, 该技术临床试验正在进行之中1.4 基因治疗。

血管生长基因治疗心衰是采用裸核DNA 携带重组的血管内皮生长因子, 促进心脏局部血管生长。

1.5 心脏移植术。

心脏移植术日趋完善, 在治疗中取得了较好的临床效果,成为终末期心脏患者的重要治疗手段。

但由于心脏供体来源有限,心脏保存时缺血, 移植后出现再灌注损伤, 移植手术难度大,费用昂贵及移植后排斥等因素,使该技术难以大规模应用。

2中医治疗心力衰竭2.1中医辨证中医认为,本病总属本虚标实之证, 病位在心,其发病与肺、脾、肝、肾四脏功能失调相关, 其病因主要与感受外邪、内伤情志、病后虚损等因素有关, 其本为心气、心阳亏虚为主,其标是气滞、血瘀、痰浊、水饮,临床表现多虚实夹杂。

治疗原则: 化瘀通脉是治疗本病的首选方法。

通则不痛，痹塞不通为本病的实质2.2治则治法2．2.1 益气温阳、活血利水法常用于治疗气虚血瘀阳虚水泛型心力衰竭, 结果显示:减少了心衰时机体内的水钠潴留,降低心脏容量负荷, 从而起到抗心衰作用;孙伯青在临床研究基础上, 采用中医益气活血法治疗CH F, 以中药党参(或人参) 、麦冬、丹参、葶苈子为基础煎服, 结合黄芪注射液足三里穴位注射意在标本兼治。

治疗后收缩、舒张能障碍均有非常显著的改善。

2.2.2 升清降浊法升清的主要方法升补中气、培补宗气、温固肾元。

久病者肾阳虚明显者,此时应以温运肾阳为主但也要辅以益气温阳之品以照顾。

降浊的主要方法是调畅肠腹,升降气机,以平为期。

高林林等治疗CHF 伴双下肢水肿患者, 发现投以鸡鸣散加味, 发现对患者者双下肢水肿、腹胀纳呆、心悸胸闷症状有着十分明显的治疗作用。

2.2.3 益气活血化瘀法古代医家认为久病多瘀。

而现代对于慢性心力衰竭研究较多的当属活血化瘀疗法, 认为CH F系心之瘀血阻络, 瘀不化水, 水饮内停, 上凌心肺, 壅遏气血而致颈部青筋暴露,下肢水肿。

临床研究显示[3]: 甲状腺激素T3、T4 降低与ANP(心房利钠多肽) 增高可能是CHF 兼水肿血瘀证患者LVEF 下降的重要原因之一。

曹雪滨应用心复康口服液对血瘀证大鼠进行研究显示: 对血瘀证大鼠血液流变学有明显改善作用。

为其临床用于治疗气虚血瘀型充血性心力衰竭提供了实验室依据。

高克俭用血府逐瘀汤及其相关制剂对血瘀证,尤其是气虚血瘀型或者气滞血瘀型冠心病疗效较佳。

2.3经典处方[7]: 西洋参15g，三七10g，白琥珀0．3g，苦参15g，麦冬30g，五味子15g。

该方配方独特严谨药味配伍经典疗效显著对于冠心病患者，活血化瘀药能有效改善血液高凝状态，随着血液粘度的降低和瘀阻的解除，循环状态得以改善。

2.4中药治疗冠心病的优势目前化学合成药物，动脉搭桥，介入等西医疗法均可以治疗此病，但作为中国传统医学的中药，在改善冠心病临床症状方面得到广泛关注首先，中药治疗从整体调节入手，如三七丹参是天然药物，无毒付作用，应用安全可靠其次，中药可以急则治标，缓则治本中药适用于不适宜服用西药或搭桥治疗的患者再次，中药可以长期服用，治疗费用低廉，可以减轻患者经济负担。

2.5中医治疗存在的问题[7]（1）目前中医辨证分型庞杂而重复, 辨证论治过程随意性过大,药味的加减和剂量选择缺乏客观标准。

因此加强心衰辨证分型的规范化研究已成为当务之急。

( 2)对古方、专方以及特殊剂型的中药临床观察研究大多数均在常规使用西药的前提下完成,使中药处于某种辅助性及附加性的地位,不易观察其单独疗效。

且由于中药针剂品种较少,临床难于严格按照辨证分型选择药物。

( 3)目前中医药治疗慢性心衰, 存在着辨病与辨证相结合的趋势,且以辨病为主的治疗方法更占优势。

专病专方使得临床医师易于选择用药,但部分报道有忽视辨证的倾向, 必须加以注意。

( 4)随着现代医学对心衰的认识逐步加深,对于心衰的治疗已经从单纯注重改善血流动力学障碍转变为对神经内分泌的调节。

但一些新研究的重要指标如BNP、凋亡通路Caspase酶、Fas与sFas抗原尚未应用于研究中, Bc- l 2、Bax心肌细胞凋亡数目等指标也只限于动物实验。

对这些指标的进一步研究对探索中药治疗CHF的机制有重要意义。

( 5)尽管大量研究文献表明中医治疗CHF在控制症状改善预后加速减撤具有毒副反应的西药以及在调整病人机体的免疫功能、减少CHF复发机会、提高病人生活质量等方面疗效独特, 但以此作为研究方向的报道甚少, 缺乏远期临床观察,更少有从心肌超微结构、免疫机制、细胞分子水平及细胞凋亡等方面进行研究探讨,限制了整体研究水平的提高。

今后,中医药在充血性心力衰竭的治疗机理方面应做更为深入的探讨。

( 6)多数的研究仅限在临床观察上, 缺少对药物药理作用机制等深层次的研究,而且剂型、剂量也未形成一定标准,对研究、开发,乃至推广中药新药带来一定困难。

因此,应将临床研究和实验研究结合起来,提高临床研究的规模, 采用大规模的临床病历用以研究、对比、统计,从循证医学角度找到疗效最好的方法,从而提高临床研究的可重复性准确性和客观性。

3中西医结合治疗心力衰竭3.1 丹参加多巴酚丁胺[6] 孙氏在综合治疗的基础上加多巴酚丁胺20mg, 复方丹参注射液20ml于5%葡萄糖250ml 中静滴, 每日1 次, 7~ 10 天为 1 疗程。

治疗肺心病合并心衰68 例。

结果:总有效率为86. 7%。

多巴酚丁胺为受体兴奋剂,并且有轻微兴奋受体和间接的受体阻滞作用。

直接增加心脏正性肌力作用和心排血量, 同时使周围血管扩张,降低循环阻力和肺动脉压, 减轻左心的前后负荷, 缓解支气管痉挛,改善气道流量。

丹参是一种活血化瘀药, 可抑制血小板粘附和聚集,促进纤溶系统的活性,抑制微血栓形成, 疏通毛细血管,降低血黏度; 扩张肺血管, 降低肺动脉高压, 从而降低右心的前后负荷。

同时丹参可使冠状动脉扩张, 改善心肌供血,提高心肌的耐缺氧能力。

两药合用, 在提高心肌收缩力,降低肺动脉高压, 降低心脏前后负荷等方面起协同作用。

3.2 倍他乐克合麝香保心丸治疗充血性心力衰竭,试验说明麝香保心丸有纠正心功能, 改善血流动力学作用。

李强忠等探讨了麝香保心丸对冠心病左心室肥厚的逆转作用。

实验结果表明治疗组左室后壁厚度、室间隔厚度、左室重量指数等指标较治疗前明显降低,且血粘度降低, 微循环指标和抗动脉硬化指标有所改善。

可见麝香保心丸对冠心病左心室肥厚有逆转作用。

4 总结中医药治疗心衰已取得了很多成绩[2], 如中药心复康、自拟心衰饮、心衰康、生脉散、加味血府逐瘀汤, 保心康等在临床试验中均获得较高的有效率。

尤其是近几年, 临床、实验方面的研究愈加广泛深入,在增强疗效、改善症状、控制病程发展、提高生存质量、避免不良反应等方面显示了独特的优势。

在西医治疗的研究陷入某些瓶颈时，寻求中西治疗的新思路成为目前研究的新方向。

但是我们也明白中医治疗现代疾病中也存在一些硬伤，所以探索一条合适的中西医结合之路必将是未来医学的发展方向。