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癌症疼痛治疗
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合肥市第三人民医院肿瘤科 王建冰
试题
1.WHO三阶梯止痛原则是 。 2.阿片药物等效剂量关系，非胃肠道吗啡： 口服吗啡是 ；口服吗啡：羟考酮是 。 3.吗啡终身不能耐受的是 4.吗啡过量出现呼吸抑制首选 解救。 5.吗啡中毒的表现 。
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癌痛概述 癌痛的原因 癌痛的分类 癌痛的诊断（评估） 癌痛的治疗 癌痛治疗误区
数字分级法（NRS）
根据主诉疼痛的程度分级法（VRS） 脸谱法（Wong-Baker脸）
疼痛评估方法
• VRS法（患者主诉简易分级法）
–0级：无痛； –Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰
–Ⅱ级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受 干扰；
–Ⅲ级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴 有自主神经紊乱或被动体位。
简
什么是 疼痛？
疼痛
述
是一种令人不快的感觉
是由于组织损伤或潜在的组织损伤所致
疼痛
始终是患者的主观感受。
癌症疼痛的严峻现状 –全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上
–全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨
新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难 以忍受的剧烈疼痛
中国癌痛现状
癌症患者：300万人/年
新发癌症：200万人/年
死于癌症：160万人/年
每天，至少有100万癌症患者在忍受 癌痛的折磨。
癌痛对癌症患者的影响
– 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨
– 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展
• 影响睡眠 • 食欲下降 • 免疫力下降 – 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛， 成为一种疾病 – 导致患者自杀的重要原因之一
• 依病理学特征
–内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确
–躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛
–神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛
癌痛的原因
癌症本身引起 78.2% 躯体因素
癌症治疗有关 8.2% 与癌症有关6% 与癌症无关7.2%
癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、 软组织的浸润和转移
剧痛
判断癌症患者疼痛的标准
• ―患者说痛，就是痛 患者说有多痛，就有多痛” • 患者的述说出于种种考虑， 常常有避重趋轻的倾向
疼痛的评估
• VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法
• 医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感 受和表达
• 为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立 经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上
• WHO三阶梯癌症止痛工作回顾 麻醉品的供应问题 1999.6: 国管安（99）48号文件： “关于癌症治疗使用麻醉药品有关问题”的通知： 1. 申领麻醉卡。 2. 癌症治疗使用麻醉药品控、缓制剂时，每张 处方不得超过15日常用量。 3. 对癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师根据病 情需要和耐受情况决定剂量。

疼痛的原因
疼痛性质 疼痛程度
疼痛部位及范围
疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史
疼痛部位的特征-疼痛的部位、强度
• 部位
- 全面的描述 - 重点的部位 - 牵涉痛 - 放射痛
• 强度
- 静息时
- 活动时：活动对疼痛强度的影 响：日常活动、情绪、与其他
人之间的关系、睡眠、食欲
羟考酮控释片 （奥施康定） 芬太尼透皮贴剂 （多瑞吉）
8－12
25－75ug/12h
外用
72
同上
美沙酮
10－20 mg/次
口服
8-12
同吗啡
原则三：按时给药
即按照规定的间隔时间给药，维持 有效浓度，较少痛苦及耐药
PRN给药方案 浓度
过量 镇痛 疼痛病人需要新的药量
持续预防疼痛
疼痛
时间 如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼 时间
疼痛部位的特征-病理生理学
• 皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏 动性疼痛和压痛 • 内脏器官的内脏性疼痛常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀
割样痛
• 神经损伤引起的神经病理性疼痛常表现为刀割样痛、麻刺 痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛
疼痛部位的特征-时间因素
持续性
间断性
爆发性
疼痛部位的特征-疼痛史
• 中枢作用机制：
– ①中枢前列腺素的合成； – ②类阿片活性机制； – ③ 5－HT机理； – ④兴奋氨基酸受体机理
• WHO三阶梯癌症止痛工作回顾 麻醉品的供应问题
国际禁毒公约的二大宗旨： • 麻醉药品有成瘾性——必须进行管制，防 止发生流弊。 • 麻醉药品有强的镇痛效果，是临床上不可 缺少的镇痛药——必须确保它的医疗供应。
疼痛的分类
• 依疼痛持续时间：
–急性疼痛：疼痛存在，少于2月 –慢性疼痛：持续3个月或以上
–镇痛、抗炎和解热 –无耐药性和依赖性 –有剂量极限性（天花板效应） –若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类 –治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效
NSAIDs镇痛机制
• 抑制前列腺素的生成
– 前列腺素的特点包括： – ① 本身就是致痛物质； – ② 具有使痛觉增强作用； – ③ 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；
数字分级法(NRS)
视觉模拟法(VAS-划线法)
• 划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧 痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线
无痛
剧痛
• 由评估者根据患者划×的位臵测算其疼痛程度
疼痛强度评分Wong-Baker 脸
• 脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人
无痛
轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛
• 什么是滴定：是指要根据患者的个体情况， 对阿片类药物的使用剂量进行调整，直至 最佳剂量。 • 滴定，是癌痛治疗的必须——向快速滴定 努力。目的是尽快有效止痛。 • 短效吗啡快速滴定是对中重度疼痛首推的 治疗措施：在使用针剂或口服吗啡后，每 15或60min进行再评估，并根据需要增加剂 量，直至疼痛满意控制。
塞米昔(cox2抑制剂)
200mg/24h
400
口服
轻度胃肠道反应
第二阶梯用药
中度疼痛：应用以弱阿片类药物为主。WHO推荐可待因为代表
药物 可待因 强痛定 曲马多
常用剂量（mg/4-6h）给药途径 30起 30－60 50－100 50－100 50－100 口服 口服 肌注 口服 肌注
主要副作用 轻度恶心、呕吐、便秘 偶有恶心 脑晕、困倦 头晕恶心呕吐出汗嗜睡排尿 困难 少见皮疹、血压下降 同上，但症状轻
癌痛治疗的基本原则
WHO癌症三阶梯镇痛原则
WHO三阶梯止痛治疗
WHO癌症三阶梯镇痛治疗原则
口服给药 按阶梯给药， 按时给药 个体化给药 注意具体细节
原则一：口服给药
何种给药途径最佳
无创伤给药
首选口服给药
口服给药
是癌痛治疗的首选给药途径

简单、经济、方便 药物吸收规律，血药浓度稳定
痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解
原则四：个体化给药
麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所 以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使 疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。个体 化剂量滴定的关键是详细观察、剂量充分并 及时调整剂量
国外：10～3600mg/d 国内：20～1140mg/d
规范滴定重视个体化给药
ESMO和NCCN指南中阿片滴定的区别
• NCCN指南中强调阿片滴定过程中的两个阶段， 即短效阿片药物滴定阶段和控释剂型的维持治疗。 • ESMO指南中提倡采用短效药物滴定与控释剂型 相结合的灵活原则，实现对基础疼痛和爆发痛的 控制。治疗爆发痛时，强调使用快速起效的短效 药物，提倡皮下或静脉途径给药。剂量为每日阿 片剂量的10%-15%；每日爆发痛次数超过4次时， 应增加按时给药的的阿片剂量。
疼痛
原则二：按阶梯治疗原则
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辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛 加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可 产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中
第一阶梯用药
用于轻度疼痛的非阿片类药物
分类 扑热息痛 布洛芬 消炎痛 意施丁(消炎 痛控释片) 常用有效剂量 500－1000 mg/46h 200－400 mg/4-6h 25－50 mg/4-6h 25－75／12h 最大剂量 （mg/d） 4000 1600 200 100 200 给 药 途径 口服 口服 口服 直肠 口服 主 要 副 作 用 肝肾毒性 胃肠刺激、血小板减少 消化道反应、头痛头昏、粒细 胞减少，血小板减少、过敏 胃肠道反应
• 既往的镇痛治疗 – 用药的原因、持续时间、疗效、停药原因 • 目前的疼痛治疗计划 – 包括药物和非药物手段，如果正在用药，要明确：用什么药、药 量、周期、当前的处方医师 • 目前的疗效
– 疼痛缓解程度、患者对药物治疗计划的依从性、药物副作用
疼痛评估方法
疼痛强度评估（临床常用方法）
视觉模拟法（VAS）


疗效确切、安全性高
易于调整剂量
更易于控制和更有自主性
不易成瘾及产生耐药 患者依从性高，利于长期服药
原则二：按阶梯治疗
这是指止痛药物的选择应 根据疼痛程度由弱到强按顺序 提高
摆脱疼痛
如果疼痛继续加剧
如果疼痛继续加剧
此外，对有特殊适应症的 患者如特殊性神经或精神症状 患者，均应加用辅助药物
–最大限度地提高生活质量
癌痛治疗
• 癌痛治疗方法
– 病因治疗：手术、放疗、化疗 – 药物镇痛治疗 – 非药物治疗：心理社会支持，患者及家属的教育 – 神经介入治疗