监理单位 序 1 2 3 施 工 单 位 自 评 4 各次评价平均分 竣工自评意见：
其中文明施工平均分
自评等级
(公章) 法定代表人签名： 伤亡人数 事 故 情 况 事 类 故 别 发生时间、简要经过和主要责任 年 月 日
经济损失
事 等
故 级
GD412 0 序 号 监 理 单 位 各 阶 段 评 价 记 录 7 5 3 1 检查日期 形象进度 检查 得分 其中文明 施工得分 评价 等级 备注
1
2
46Leabharlann 8各次评价平均分其中文明施工平均分
监 理 单 位 评 价 意 见
专业监理工程师：
总监理工程师:
（公章） 年 GD412 0 月 1 日
安
监
站
竣
工
评
价
结
论
（公章） 监督员： 监督组负责人: 站负责人签名： 年 月 日
况
地上 底下 层 层 ㎡ 万元 姓 名
建设单位
安全生产 考核合格证号 姓 名
施 工 0 总包单位
安全员
安全生产 考核合格证号
施 工 分包单位
总包单位安全生产许可证号 项目施工许可证号 开工日期 竣工日期 自检日期 形象进度 得分 其中文明 施工得分 序 5 6 7 8 自检日期 形象进度 得分 其中文明 施工得分
GD412 0
1
建 设 工 程 施 工 安 全
评 价 书
监督编号： 监督编号： 单位(子单位)工程名称： 单位( 子单位) 工程名称： 工程地点： 工程地点： 总承包施工单位： 总承包施工单位： 项目负责人： 项目负责人： 安全员： 安全员：
广东省建设厅制
GD412 0
1
工
工程名称 工程地点
程
概
结构层数 建筑面积 工程造价 施工单位 项目负责 人