药物不良反应及处置史：
用药情况记录
治疗药物及剂量
给药频次
给药途径
开始时间
停止时间
备注
实验室检查
日期及检查项目
检查结果
参考值
病程记录
药物治疗总结
用药合理性分析与评价：（用药合理与不合理分析，药师的建议，临床是否采纳，药师体会，药师自己认为有待进一步确证的用药问题等）
苏州大学附属第二医院
（TheSecond Affiliated Hospital ofSoochow号：
姓名
性别
年龄
职业
住院号
床号
住院科室
付费方式
血压
体重
入院时间
出院时间
家庭或单位住址
患者入院病情及诊断：
出院诊断：
既往病史及用药史：
治疗原则：