注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦） 2.5g bid 静滴 前列地尔注射液（凯时） 丹参注射液 注射用泮托拉唑（富诗坦） 呋塞米注射液（速尿） 环孢素胶囊（新山地明） 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉） 甲强龙 利血生片 人血白蛋白注射液 碳酸氢钠注射液 硝苯地平控释片（拜新同） 甲强龙 氯化钾片（乐甲） 碳酸氢钠片 甲强龙 呋塞米片（速尿） 20ug qd 静滴 40ml qd 静滴 40mg bid 静滴 20mg bid 静推 75mg bid 口服 750mg bid 口服 500mg qd 静滴 2 片 tid 口服 10g qd 静滴 125ml qd 静滴 30mg qd 口服 200mg qd 静滴 1.0 tid 口服 1.0 tid 口服 80mg qd 静滴 20mg bid 口服
治疗原则： 1．继续服用抗排斥药物治疗； 2．尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉唑（富诗坦）抑 酸、前列地尔注射液（凯时）和丹参注射液改善微循环、注射用哌拉西林钠/舒巴坦 钠（益坦）预防感染、补充蛋白、利尿等治疗，必要时可行血液透析清除炎症介质 及降低毒素治疗； 3．取得患者同意后行移植肾穿刺活检；
药 物 治 疗 日 志 2007-04-12 患者入院第一天，一般情况可，双下肢轻度水肿，移植肾轻压痛，切口愈合好。余 无异常。患者病史及诊断要点如前所述。入院诊断：移植肾急性排斥反应、肾移植术后 移植肾功能不全。 药物治疗： 生理盐水 100ml 注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）2.5g 生理盐水 100ml 前列地尔注射液（凯时）20μg 5%葡萄糖注射液 250ml 丹参注射液 40ml 生理盐水 100ml 注射用泮托拉唑钠 （富诗坦） 40mg 生理盐水 100ml 注射用甲强龙 500mg 呋塞米注射液（速尿）20mg 静推 Bid 环孢素胶囊（新山地明）口服 早 75mg，晚 75mg 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）750mg 口服 bid 患者为肾移植术后，需终生服用免疫抑制剂抗排斥反应。本病例选用环孢素＋吗替 麦考酚酯＋醋酸泼尼松三联免疫抑制方案，该方案为目前国内外移植术后常用免疫方 案。其中，环孢素需依据患者生理状况、血药浓度等参数调整给药剂量。 （1）皮质类固醇冲击治疗：大剂量皮质类固醇冲击是治疗急性排斥反应首选的和 最常用的方法。在急性排斥反应时其使用率为 88%，急排的逆转率为 75%。一般参考用 法为 MP 0.2～0.5g，静脉滴注连用 3d，可根据排异反应的程度适当增减剂量，可一次和 分次静脉注射，但总剂量不超过 3g，否则容易造成严重感染。 患者本次入院前虽曾进行过甲强龙冲击治疗，效果不理想，但考虑本次入院诊断为 急性排斥反应，再次尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉 唑（富诗坦）抑酸、前列地尔注射液（凯时）及丹参注射液改善移植肾微循环、注射用 静滴 st 静滴 qd 静滴 bid 静滴 qd 静滴 bid
休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、 乏力、肌肉酸痛、心律失常等。
2007-04-13 患者今日无发热、咳嗽，饮食、睡眠可，小便自解，仍有下肢水肿，入院 9 小时尿 量 1920ml。患者拒绝行移植肾穿刺活检。辅助检查：血常规示 WBC 2.7×109/L，N0.95， HB 120g/L，PLT 72×109/L；肝功能正常；肾功能：BUN 41.2mmol/L，Cr 712μmol/L， UA 816μmol/L；总蛋白 53.8 g/L，白蛋白 31.3 g/L；血糖（BG） 8.79mmol/L；尿常规示 隐血+。 药物治疗： 生理盐水 100ml 注射用甲强龙 500mg 利血生片 2 片 tid 口服 碳酸氢钠注射液 125ml 静滴 人血白蛋白 10g 静滴 st 余治疗方案不变。 今日复查血常规示 WBC 偏低，予利血生片防治各种原因引起的白细胞减少。复查 肾功能示 Cr 较昨日稍下降，但仍很高，继续服用抗排斥药物、行甲强龙 500mg 冲击治 疗，并继续予富诗坦抑酸、凯时和丹参改善微循环、益坦预防感染、利尿等治疗，预约 血液透析清除炎症介质及降低毒素；复查肾功能示 UA 持续偏高，今日予碳酸氢钠注射 液 125ml 静滴以碱化尿液。另外，患者白蛋白较低，今日予人血白蛋白 10g 以补充白蛋 白。 静滴 st
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建立日期：****年**月**日 姓名 住院时间： 籍贯： 联系方式 身高(cm) 血型 不良嗜好（烟、 酒、药物依赖） 既往病史： 体重(kg) 血压 mmHg 体重指数 民族： 性别 出生日期 出院时间： 住址： 建立人： *** 住院号
既往用药史： 骁悉（吗替麦考酚酯）750mg bid 新山地明（环孢素 A）50mg 早，75mg 晚 强的松 15mg qd（早） 家族史： 无类似病史，亦无其他遗传病史
2007-04-15 患者一般状态可，无发热，无咳嗽，无呼吸困难，无移植肾区疼痛不适，24 小时尿 量 4500ml，尿色清。查体：T36.6℃，BP 142/96mmHg，移植肾区无触痛。辅检：CCr 3.97ml/min。 药物治疗： 生理盐水 100ml 注射用甲强龙 200mg 余治疗不变。 患者今晨血压 142/96mmHg，下午 15：00 血压 152/79mmHg，血压较平稳。继用硝 苯地平控释片（拜新同）降血压、富诗坦抑酸、凯时丹参改善微循环、益坦预防感染、 利尿。大剂量甲强龙冲击治疗已有三日，今日开始减量冲击治疗。 静滴 st
硝苯地平控释片（拜新同） 30mg qd 口服 生理盐水 100ml 注射用甲强龙 500mg 余治疗不变。 昨日夜 23：00 患者血压偏高达 177/99mmHg，当即予硝苯地平片（心痛定）10mg 舌下含服后血压降至 136/66mmHg 左右。为防止对肾功能进一步造成不良影响，今日开 始予硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd 口服控制血压，并监测血压。下午 15：00 患者 血压再次升至 172/111mmHg，立即给予硝苯地平片（心痛定）10mg 舌下含服后，血压 逐渐恢复。另外，患者近几日血糖偏高，分析可能与激素冲击有关。昨日血透后 Cr 有 所下降。今日继续冲击、预防感染、改善微循环、抑酸防止应激性溃疡等治疗。 静滴 st
哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）预防感染、呋塞米注射液（速尿）利尿等治疗。 （2）抗生素的选择：患者肾移植术后 8 个月，因长期应用免疫抑制药物而降低机 体免疫力，加之本次因发生急性排斥反应而行激素冲击治疗，更容易发生机会性感染， 其常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意 见（草案）》 （卫生部颁布）中指出肾移植患者术后抗生素选择原则是“应尽量使用肾 毒性低的抗生素，禁用氨基糖苷类，一般用头孢菌素或青霉素类，头孢噻啶在治疗中可 发生肾毒性，不宜采用。使用经肾脏排泄的抗生素时，应根据患者年龄、体重、性别及 血肌酐准确估计移植肾功能，并依据药品使用说明调整剂量” 。患者入院后在使用甲强 龙冲击治疗的同时给予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠（益坦）预防感染。该药为青霉素类 与 β-内酰酶抑制剂的联合制剂，抗菌谱广，对大部分 G+、G-菌具有强大的抗菌活性，主 要适用于敏感菌、疑为敏感菌和产 β－内酰胺酶的哌拉西林耐药菌所致的局部或全身感 染如呼吸道感染、泌尿系统感染。考虑到患者肾功能欠佳（由血肌酐值计算患者内生肌 酐清除率为 10.97ml/min） ，给药剂量定为 2.5g 静滴 Bid。 （3）抑酸药的选择：患者肾移植术后一直应用免疫抑制药物，本次入院后又大剂 量使用皮质类固醇药物甲强龙冲击治疗，可能会增加消化道溃疡等不良反应发生率，故 给予注射用泮托拉唑钠（富诗坦）以预防消化道溃疡的发生。该药属质子泵抑制剂，能 特异性地抑制壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上的 H+、K+-ATP 酶， 引起该酶不可逆性的抑制，从而有效地抑制胃酸的分泌。肾功能不全不影响本品药代动 力学，故肾功能受损者不须调整剂量，本次给药剂量为 40mg Bid。 （4）改善移植肾微循环药物的选择：在同种肾异体移植术后，移植肾功能能否顺 利恢复与缺血再灌注损伤的程度、术后移植肾微循环情况和免疫抑制剂的应用等情况有 密切关系。前列地尔注射液（凯时）是 以 脂 微 球 为 药 物 载 体 的 静 脉 注 射 用 前 列 地 尔 制 剂 ，可 用 于 脏器移植术后抗栓治疗，用以抑制移植血管内的血栓形成。有研究证实， 丹参注射液可以减轻移植肾缺血再灌注损伤，改善移植肾微循环和 CsA 的肾毒性，是肾 移植术后早期理想的辅助用药。本病例中，给予前列地尔注射液和丹参注射液静滴，二 者联合可以有效改善移植肾微循环，促进移植肾功能的恢复。 （5）利尿药的选择：患者现下肢轻度水肿，尿量也有所减少，选用呋塞米 20mg 利 尿消肿。呋塞米注射液为强效利尿药，能增加水、钠、氯、钾、钙、镁、磷等的排泄。 其主要的不良反应为水、电解质紊乱，尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、
过敏史： 否认有食物、药物过敏史
药物不良反应及处置史： 无
入院诊断： 移植肾急性排斥反应 肾移植术后移植肾功能不全 出院诊断：
移植肾急性排斥反应 肾移植术后移植肾功能不全 临床诊断要点： 1．患者，男，32 岁。因“肾移植术后八个半月，血肌酐升高一月余”入院。患者八个 半月前因诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期） ，于 2006 年 8 月 1 日在我院行同种异 体尸肾肾脏移植术，术后恢复顺利，血生化检查示血肌酐在正常范围，予以出院， 出院后常规三联抗排斥治疗 (CSA:50mg/75mg， MMF750mg/750mg ， Pred15mg)，24 小时尿量 3500ml 左右。一个月前在安徽武警总队医院查血肌酐 195μmol/L，予以增 加 CSA 用量(CSA:75mg/75mg)，未予以冲击治疗。2007-04-03 再次在安徽武警总队 医院查血肌酐 268μmol/L，即住院治疗。住院期间予以甲强龙 500mg 冲击四天，查 移植肾彩超示肾实质内小动脉 RI 0.79 ，肾门部 RI 0.86 ，移植肾弥漫性肿大， 130*82*70mm，提示移植肾肿大伴弥漫性病变；血肌酐 517μmol/L，总蛋白 50.1g， 白蛋白 27.3g；C0/C2:168/808。尿量降为 2000~2500ml。 2．查体：T36.5℃，P84 次/分，R16 次/分，BP138/89mmHg，神志清，皮肤、巩膜无黄 染，全身浅表淋巴结无肿大，五官无异常。两肺呼吸音清，无干、湿罗音，心律齐， 未及病理性杂音。双下肢轻度水肿。右下腹弧形切口，移植肾轻压痛，切口愈合好。 3．辅助检查：肾功能（鼓楼医院，2007-04-12） ：BUN 33.45mmol/L，Cr 780.3μmol/L， UA 781μmol/L。