病理生理
一、代偿机制
1
2
FrankStarling机制 （主要针对前 负荷增加）
神经体液的代 偿机制（心脏 排血量不足， 心腔压力增高 时）
3
心肌肥厚（主 要针对后负荷 增加）
交感神经兴奋性增强 RAS激活
病理生理
二、心室重塑 三、舒张功能不全 四、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（ANP，BNP）
第三篇 循环系统疾病
第二章 心力衰竭
掌握
心力衰竭的定义、 基本病因、诱因、 类型、临床表现、 诊断和鉴别诊断、 治疗原则；急性 左心衰竭的抢救 方法
熟悉
心力衰竭的病理 生理特点
1 心力衰竭总论 2 慢性心力衰竭 3 急性心力衰竭
1 心力衰竭总论 2 慢性心力衰竭 3 急性心力衰竭
定义 分类 诱因 病因
实验室检查
• 利钠肽：BNP,NT-proBNP • 肌钙蛋白 • 常规检查：
影像学检查
• 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血 • UCG：心脏扩大、EF下降（收缩性）；心房扩
大而EF不降（舒张性），E/A＞1.2 • 放射性核素检查 • CMR • 冠脉造影
有创性血流动力学检查
• 血流动力学：PCWP 12mmHg • PiCCO
评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（AVP） 3. 内皮素（endothelin） 4. 细胞因子
1 心力衰竭总论 2 慢性心力衰竭 3 急性心力衰竭
临床表现
左心衰竭
1. 症状 • 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难、夜间阵
发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿 • 咳嗽、咳痰、咯血 • 心输出量下降: 疲劳、乏力、神志异常 • 少尿、肾• 症状、体征： • 辅助检查：
鉴别诊断
心源性哮喘
病 史 老年人多见 有心脏病史（高血压、心梗等）
症状
常在夜间发生，坐起或站立后可 缓解 严重时咳白色或粉红色泡沫痰
体 征 心脏病的体征、奔马律、肺干湿 啰音
X 线检查 心脏大 肺淤血
支气管哮喘 青年人多见 有过敏史 冬春季易发 咳白色粘痰
心力衰竭药物治疗
液体 潴留
•利尿剂
神经激 素异常
•抑制交 感神经 /RAAS
外周动 静脉收 缩
泵功能 障碍
血管扩张 正性肌力 剂治疗 药和洋地
黄治疗
心力衰竭药物治疗
液体 潴留
•利尿剂
神经激 素异常
•抑制交 感神经 /RAAS
外周动 静脉收 缩
泵功能 障碍
血管扩张 正性肌力 剂治疗 药和洋地
黄治疗
2. 体征： 原心脏病体征
HR 奔马律 P2亢进 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣 音
右心衰竭
1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、 呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜 尿增多
2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、 胸水、腹水 紫绀：周围性
颈静脉怒张 下肢凹陷性水肿
曾有致命性不良反应 血管性水肿 无尿性肾衰
妊娠 低血压 (SBP＜80mmHg) 血肌酐水平明显升高 (＞3mg/dL) 双侧肾动脉狭窄 高血钾（＞5.5mmol/L）
集合管
利尿剂的作用
• 其它药物治疗的基础 • 控制心衰体液潴留的唯一可靠方法 • 能更快的缓解心衰症状 • 用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力
衰竭患者 • 多与一种ACEI或β阻滞剂合用
• 卸下部分货物
慢性心力衰竭药物治疗
液体 潴留
•利尿剂
神经激 素异常
•抑制交 感神经 /RAAS
外周动 静脉收 缩
泵功能 障碍
血管扩张 正性肌力 剂治疗 药和洋地
黄治疗
• ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、肾素抑制剂
• β受体阻滞剂
ACEI对心衰的益处
抑制心梗后的左室重构 减缓慢性心力衰竭的发展
生存率 住院率 改善生活质量 与其他血管扩张剂相比，不产生神经 激素的激活作用或反射性心动过速 无耐受性
ACEI禁用或慎用人群
病理生理
定义
是各种心脏结构或功能 性疾病导致心室充盈及 （或）射血能力受损， 心排血量不能满足机体 代谢需要，肺循环和（ 或）体循环淤血，器官 、组织血液灌注不足为 临床表现的一组综合征
分类
• 按发生过程分急性和慢性 • 按症状和体征分左、右、全心功能不全 • 按机理分收缩性和舒张性
• 心力衰竭分期
原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）
心肌收缩力
高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）
前负荷 （舒张期容量）
心脏机械结 构完整性
心排血量
心率
后负荷 （射血阻抗）
房室收缩 协调性
诱因
• 感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE • 心律失常：房颤最多见 • 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快 • 过度劳累 • 环境、气候急剧变化 • 治疗不当：洋地黄用量不足 • 高动力循环：严重贫血、甲亢 • 肺栓塞 • 原有心脏病加重
心脏正常，肺哮鸣音、桶状 胸 心脏正常，肺气肿征
治 疗 利尿扩管强心有效
氨茶碱、激素
右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别
改善症状和生活质量 增加运动能力，提高生存率 降低病残率 拮抗神经激素改变
延缓心衰的发展
慢性心力衰竭治疗目的
治疗方法
病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 药物治疗：？？？
利尿剂
• 机制：降低心脏前负荷 • 原则：长期小剂量维持 • 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠 等）、神经内分泌激活、低血压、氮质 血症
皮质 髓质
利尿剂的作用
髓襻
噻嗪类
抑制髓襻升支的皮质稀 释段Cl-Na主动交换
潴钾利尿剂
抑制远曲小管和集合管Na的 重吸收
襻利尿剂
抑制髓襻升支粗段Cl-Na-K的 交换
正常
无症状 正常运动能力
前心衰阶段
正常左室功能
心衰高危因素 前临床心衰阶段
无症状 结构性心脏病
临床心衰阶段
有症状 有结构性心脏病
难治性终末期 心衰阶段
治疗未能控制症状 心源性恶病质
心功能NYHA分级
分级
功能状态
I 体力活动不受限制。一般体力活动不引
起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛
II 体力活动轻度受限。休息无症状，一般
体力活动即引起上述症状
III 体力活动明显受限。休息无症状，轻微
活动即引起上述症状
IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状
，活动时加重
心室功能的决定因素
收缩性
前负荷
后负荷
每搏输出量
- 左心室收缩的协调性 - 左室壁的完整性 - 瓣膜功能完好
心输出量
心率
心力衰竭的基本病因
心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢