肝肋下3cm。初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭。
结合上述病例请思考 ：
1、有哪些症状及阳性体征？
2、为什么诊断为慢性全心衰竭？
3、心功能怎么分级?
4、该病人心衰可能的病因是什么？
5、药物治疗原则？
讲授目的和要求
1、掌握慢性心力衰竭的临床表现、诊断、鉴别诊断 和心功能分级；治疗原则，药物治疗。 2、掌握急性心力衰竭的抢救方法。 3、掌握急性心功能不全的诊断和治疗。 4、熟悉慢性心力衰竭的病因 5、了解慢性心力衰竭的发病机制和病理生理特征
主要内容
1. 定义 2. 病因和发病机制 3. 慢性心衰临床表现 4. 实验室检查 5. 诊断 6. 治疗 7. 急性心力衰竭
定义
心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全 的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力 下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、 组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体 循环淤血的表现。
C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。
D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。
心功能分级
心功能一级（心功能代偿
期）：有心脏病。活动 量不受限制，平时一般 活动不引起疲乏，心悸， 呼吸困难或心绞痛
心功能二级（心衰一度）：
体力活动轻度受限，休 息时无自觉症状，平时 一般活动可出现疲乏， 心悸，呼吸困难或心绞 痛
咳嗽、咳痰、咯血 CO: 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害
左心衰呼吸困难的特点：
①有基础心脏病病因 ②强迫体位 ③双肺底或全肺湿罗音、可有粉红色泡沫痰 ④抗心衰治疗有效
左心衰
以 肺 淤 血
呼吸困难
和心排血

量 降 低 表 咳嗽
肺淤血
咯痰
现为主
咯血
夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而 惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮 鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多端坐休息 后可自行缓解。
心力衰竭
石家庄人民医学高等专科学校
内科诊断教研室
袁林

女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、
气促3年。不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下
亦有心悸、呼吸困难。体检：T 37℃，P110次∕分，
R24次∕分，BP110∕70mmHg，紫绀，劲静脉怒张，两
肺底可闻及湿罗音，并随体位改变，心界向两侧扩大，
2. 负荷过重 压力负荷过重（后负荷）
3、心室充盈受限
心肌肥厚：肥厚型心肌病，冠心病，高血 压
心包疾病：缩窄性心包炎，心包填塞 二尖瓣狭窄：
诱因
感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE
心律失常：房颤最多见
诱因
水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快 过度劳累 环境、气候急剧变化 治疗不当：洋地黄用量不足 高动力循环：严重贫血、甲亢 肺栓塞 原有心脏病加重
可引起心肌重塑，病情恶化。
（二）心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide, ANP and brain natriuretic peptide, BNP）
评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin）、缓激肽 （三）舒张功能不全 （四）心肌损害和心肌重构（remodeling）
也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血 管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡 原因。
临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭 较少见。
临床表现
心排出量不足 组织供血减少 肺循环和/或体循环淤血
临床表现
左心功能不全
1. 症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难
端坐呼吸急性肺水肿（最严重形式）
病理生理
“双刃剑”
（一）代偿机制
Frank-Starling 机制
心肌肥厚 机制
代偿 机制
神经体液 机制
病理生理
（一）代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时） （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素－血管紧张素系统（RAS）激活
机制：平卧→血液重新分配→肺血量增加； 夜间迷走N引力增加，小支气管收缩；横膈高 位；肺活量减少；呼吸中枢敏感性降低等。
2. 体征： 原心脏病体征 HR 舒张期奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音。
右心功能不全
1. 症状 体循环（静脉）淤血的表现： a.纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、 黄疸、夜尿增多。 b.劳力性呼吸困难
心功能分级（ NYHA 1928 年）及客观评价
2005美国AHA／ACC的成人慢性心 力衰竭指南中有关分期
A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏病或心力衰 竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合 征，使用心肌毒性药物等。
B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF降 低，但无心力衰竭症状。
又称之为充血性心力衰竭（congestive heart failure ），5年存活率与恶性肿瘤相仿。
病因和发病机制
各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （CHF）。
1.原发性心肌损害 缺血性心肌损害：冠心病最为常见 心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及DCM最为常见。 心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。
心功能分级
心功能三级（心衰二度） ：
体力活动明显受限，轻 于一般活动即可引起上 述症状
心功能四级（心衰三度）：
不能从事任何体力活 动，休息状态下也有 症状，体力活动后加 重
第一节 慢性心力衰竭
Chronic heart failure，CHF
第一节 慢性心力衰竭
Chronic heart failure，CHF
心衰发生的基本机制，可形成恶性循环。
心肌肥厚（失代偿期）
心肌损害和心室重构
心力衰竭 发生发展 基本机制
神经内分 泌
心力衰竭的类型
一、左心衰、右心衰和全心衰 左心衰--以肺循环淤血为特征。 右心衰--以体循环淤血为主要表现。
二、急性和慢性心衰 三、收缩性和舒张性心衰
1、收缩性心力衰竭--常见,常伴舒张功能障碍。 2、单纯的舒张性心衰--见于高血压、冠心病的某一 阶段。严重舒张心衰见于：RCM、HCM。