OA治疗原则-ELUAR2003




对乙酰氨基酚无效者考虑用NSAIDs，有胃肠道危险因 素者，用选择性COX－2抑制剂 包括选择性COX－2抑制剂的NSAID禁忌、无效或不耐 受时，选用麻醉性镇痛药 SYSADOA（氨基葡聚糖、硫酸软骨素、透明质酸、双 醋瑞因）有镇痛、结构改善作用 关节痛反复发作伴积液时可关节腔内注射长效激素 持续顽固性疼痛，残废者－关节置换

骨关节炎的病理变化
骨关节炎发病机制示意图
创伤、代谢、遗传等多种因素 软骨受损、软骨细胞代谢异常
软骨基质溶解
颗粒和降解产物进入滑膜衬里细胞
滑膜的炎症和渗出
新合成的基质异常
蛋白聚糖降解
炎症因子（IL-1和TNF-a）等 抑制II型胶原和蛋白聚糖合成
新合成的软骨被降解和破坏
软骨破坏、骨质裸露、骨关节 炎晚期改变
Osteoarthritis: Heberden's node
Erosive osteoarthritis: hand
Erosive osteoarthritis: hands (radiograph)
Normal knee (radiograph, anteroposterior)
Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis
Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: lumbar sCR）
1、临床标准：①前月大多数时间有膝痛
②有骨磨擦感 ③晨僵<30min ④年龄>38岁 ⑤有骨性膨大
满足①+②+③+④或①+②+⑤ 或①+④+⑤可诊断
2、临床+实验室+X线标准: ①前月大多数时间有膝痛 ②骨赘形成 ③关节液检查 ④年龄>40岁 ⑤晨僵<30min ⑥有骨磨擦感 满足①+②或①+③+⑤+⑥ 或①+④+⑤+⑥可诊断
辅助检查
1、常规检查 2、关节液检查 3、X线检查： ①主要特点为非对称性关节间隙狭窄 ②软骨下关节面硬化和变形 ③关节边缘骨赘形成及游离骨赘（关节鼠） ④软骨下囊性变，其边缘分界清楚； ⑤髋关节变形和关节半脱位。 4、CT及MRI
各部骨关节炎的病变
Normal hand
Osteoarthritis: hand
骨关节炎
纤维化
关节软骨丢失和软 骨细胞代谢的变化
基质降解断裂
软骨被腐蚀
软骨下骨 基质降解
骨的再塑形增加 和 成骨细胞表型的变化
Modified from Clinical Symposia, 1996
临床表现
1、起病隐匿，病程进展缓慢 2、多发于40岁以后，女性多于男性 3、常累及的部位是远端指 间关节、髋、膝、第一 腕掌关节、第一跖趾关 节，颈椎等。
Symptomatic slow acting drugs for OA
SYSADOA 结构改善和抗炎作用
SYSADOA

氨基葡聚糖 －(维固力 、葡立 ) 硫酸软骨素


透明质酸－玻璃酸钠(欣维可)
双醋瑞因－安必丁 多西环素及S-腺苷蛋氨酸
外科治疗
• 关节镜灌洗和去除软骨碎片 • 截骨术 • 关节置换
常见的不同部位的骨关节炎
1、膝关节骨性关节炎 2、手关节骨性关节炎 3、髋关节骨性关节炎
4、足关节骨性关节炎
5、脊柱关节炎
特殊类型的骨关节炎
1、原发性全身性骨性关节炎 （primary generalized osteoarthritis） 2、侵蚀性炎症性骨性关节炎 （erosive inflammatory osteoarthritis） 3、弥漫性特发性骨质增生症 （diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH）
药物治疗

口服
对乙酰氨基酚 COX-2特异性抑制剂 非选择性NSAID加上米索前列醇或一种质子泵抑制剂 其他止痛剂 改善病情药物及软骨保护剂

关节内注射
糖皮质激素 透明质酸

局部外用药
局部用药
（1）关节腔内注射透明质酸 主要作用为保持和润滑、恢复滑膜及软骨 的生理屏障作用；抑制炎症过程、减少关节腔 内的渗出、缓解关节疼痛。 常用施沛特：2ml每周一次, 5次为一个疗程； 欣维可：2ml每周一次，3次为一个疗程。 （2）糖皮质激素 糖皮质激素只适用于伴有滑膜炎、出现关 节腔积液时，做关节腔局部注射，不主张全身 应用。
骨关节炎
Normal pelvis (radiograph, anteroposterior)
Osteoarthritis: hips, early disease (radiograph)
Osteoarthritis: cervical spine, spondylosis (radiograph)
骨关节炎治疗的研究进展
骨关节炎（ osteoarthritis OA）

以关节软骨破坏为主要特点的难治性慢 性退行性病变


全球大约1.9亿人患有OA
65岁以上人群，68%女性患有OA, 58% 男性患OA 我国OA患者至少在5千万以上

骨关节炎

严重影响生活质量 带来严重的社会问题和巨大的经济负担 通常发生于负重关节和过度劳累的关节， 如膝、髋、脊柱和手关节 手关节好发部位是DIP, PIP 或第一拇指 底部， MCP则较少发生

OA的好 发关节
骨关节炎发病机制

软骨破坏 滑膜炎症 软骨下骨重塑
骨关节炎
软骨降解 软骨合成
细胞因子与OA
合成作用 IGF-1 TGF- β BMPs IL-4 调节作用 IL-6 IL-10 IL-13 分解作用 IL-1 TNF-α IL-17 IL-18
基质合成
基质降解
IL-1
髋骨关节炎的分类标准(1995ACR)
1、临床标准：①大多数日髋痛 ②髋内旋<15o ③ESR<45mm/h ④髋屈曲<115o ⑤髋内旋>15o ⑥晨僵<60min ⑦年龄>50岁 ⑧内旋时疼痛 – 满足①+②+③或①+②+④ 或①+⑤+⑥+⑦+⑧可诊断
2、临床+实验室+X线: ①大多数日有髋痛 ② ESR<45mm/h ③ X线骨赘形成 ④ X线髋关节间隙狭窄 满足①+②+③或①+②+④ 或①+③+④可诊断
全身用药
（1）对乙酰氨基酚
公认它是最为安全的一种止痛药物，如无不良反应 可长期应用，但如与抗凝剂合用时，应监测凝血酶原时 间。 （2）非甾体类抗炎药（NSAIDs）
常用药物为双氯酚酸钠、舒林酸等，
但消炎痛、阿司匹林和保泰松等应避免使用。
COX-2抑制剂包括 瑞力芬、 莫比可和西乐葆等。
改善关节症状的OA慢作用药
以IL- 1α 和IL-1β 两种亚型形式存在 IL-1 β 参与软骨破坏 由软骨细胞和滑膜细胞产生，释放入滑液 OA患者滑液中可检测出IL-1β

OA的炎症主要是由于细胞因子－ IL-1β 引起
IL-1诱导软骨降解的作用机制
诱导MMP及其它的蛋白酶的激活 诱导iNOS表达，使软骨细胞产生过量的 NO 诱导酶的激活物合成-尿激酶样纤溶酶原 激活物（uPA） 抑制软骨组织成分合成 正反馈激发炎症反应
手骨关节炎的分类标准
1、大多数时间有手痛、发酸、发僵 2、10个指定的指间关节中有硬性膨大的 ≥2个 3、掌指关节肿胀≤2个 4、远指关节硬性组织肥大>1个 5、10个指定的指间关节中有畸形≥ 1个
●10个指定的指间关节是双侧第2、3远指和近指及
第一腕掌关节 满足1+2+3+4或1+2+3+5可确诊
OA治疗新进展
靶治疗
基因治疗 软骨移植
骨关节炎的治疗
非药物治疗
患者教育 社会心理治疗 物理/职业治疗 减重
药物治疗
止痛剂 NSAIDs 局部外用药 关节内糖皮质激素 关节内透明质酸 缓解关节症状的慢作 用药-SYSADOA
手术
关节镜灌洗和 去除软骨碎片 截骨术 关节置换
锻炼
非药物治疗

患者教育 制定自身治疗计划 社会支持 减重 有氧锻炼计划 物理/职业治疗 活动度联系 肌力强化练习 行走辅助器械 支具 关节保护和能量储存 日常活动的辅助设施
骨关节炎
症
状
1、疼痛：是骨性关节炎的最常见症状，关节 疼痛可发生于活动时或活动后，严重时休息 不能缓解，并可以出现夜间疼痛加剧。 2、晨僵和粘着感：即缓慢发生的活动受限， 一般不超过30分钟。
体
征
1、压痛： 受累的关节局部可以有压 痛，被动活动关节亦可引起疼痛。 2、关节活动弹响或摩擦音：常发生 于膝关节，可能是由于软骨受损和关 节面粗糙所致。 3、关节肿胀：可能是由于局部的骨 性增生或渗出性滑膜炎所致引起。肿 胀严重时可以引起关节畸形，半脱位 等。
类风湿关节炎
发病年龄 诱发因素 起病 皮下结节 30-50岁 感染、自身免疫、 遗传和环境因素 缓慢、偶有急性发作 常见类风湿结节
骨关节炎
多为50岁左右 内分泌 创伤、肥胖、衰老 代谢障碍和遗传因素 缓慢 Hebebrden, Bouchard结节
受累关节
晨僵 类风湿因子
以近指、掌指、 腕等小关节为主 大于1小时
阳性
以远指关节、膝、 髋和颈、腰椎为主 很少超过30分钟
阴性 骨赘形成，关节间隙变窄 软骨下骨质硬化