15mg tid 7ml/h泵入72小时后减量
治疗经过
• 给予逐渐替罗非班减量至2ml/h停用，（术后共10天）
药物名称
替格瑞洛 立普妥 美托洛尔缓释 拜阿司匹林 地尔硫卓
术后药物治疗 用法用量
90mg bid 40mg qd 23.75mg qd 100mg qd 15mg tid
出院前实验室检查
治疗经过 • PCI（第1次 第1个支架）
治疗经过 • PCI（第1次 第2个支架）
治疗经过 • PCI（第1次 第2个支架）
治疗经过 • PCI（第1次 第2个支架）
治疗经过 • PCI（第1次 第2个支架）
治疗经过 • PCI（第1次 后扩张）
治疗经过 • PCI（第1次 后扩张）
级杂音。
辅助检查
• 心电图：
辅助检查
• 心脏超声：
实验室检查
肌钙蛋白T 0.007
ug/ml 总胆固醇TC 2.89 mmol/L
空腹血糖
5.8
mmol/L
ALT
7
u/L
AST
10
u/L
LDL-C
1.19 mmol/L
TG
1.62
mmol/L
BUN
5.77 mmol/L源自Cr45.3umol/L
诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能3级
2.高血压病 很高危 3. 脑梗死（陈旧性）
治疗经过
药物名称 拜阿司匹林
波立维 立普妥 美托洛尔缓释 地尔硫卓 雷米普利 克赛针
药物治疗 用法用量 100mg qd 75mg qd 20mg qd
23.75mg qd 15mg tid 5mg qd
ALT 空腹血糖
TG Cr
22 5.6 1.32 52
u/L
总胆固醇TC 2.52
mmol/L
mmol/L
LDL-C
1.17 mmol/L
mmol/L
BUN
4.3
mmol/L
umol/L
出院前影像学检查
随访及用药
至今，患者出院三月未再有明显心内不适， 仍坚持服用替格瑞洛。
病例小结
该病例特点： 1.反复出现支架内血栓，应用替罗非班有效。 2.停用替罗非班后支架内血栓形成，血小板聚集反跳。 3.为避免反跳，可采用替罗非班逐渐减量的策略。 4.氯吡格雷代谢中CYP2C19基因型为中等代谢型，可
治疗经过
• 术后第3天患者胸痛再发心电图：
治疗经过
• 考虑再次支架内血栓形成：应用替罗非班和硝酸甘油泵入 后缓解
治疗经过
• 考虑波立维抵抗，检测CYP2C19基因型
中等代谢性型
治疗经过
药物名称 替格瑞洛 立普妥 美托洛尔缓释 雷米普利
地尔硫卓 替罗非班
术后药物治疗 用法用量
90mg bid
40mg qd 23.75mg qd 1.25mg qd
结果及经验 分析
针对支架内血栓处理策略： 1.给予急诊行CAG和PTCA等介入处理，排外操作
相关的原因，包括冠脉夹层或支架扩张不良和贴壁不良。 2. 替罗非班是非常重要的处理支架内血栓形成的
药物之一。对其应用避免突然停用，引起抗血小板聚集的 反跳，关于此相关报道不多。但对于氯吡格雷停药后反跳 报道较多，需注意积累经验。
治疗经过 • PCI（第2次 预扩张）
治疗经过 • PCI（第2次 支架植入）
治疗经过 • PCI（第2次 支架植入）
治疗经过 • PCI（第2次 支架植入）
治疗经过 • PCI（第2次 支架植入）
治疗经过 • PCI（第2次 后扩张）
治疗经过 • PCI（第2次 后扩张）
治疗经过 • PCI（第2次 最终结果）
治疗经过 • PCI（第2次 最终结果）
治疗经过
药物名称 拜阿司匹林
波立维 立普妥 美托洛尔缓释 雷米普利
替罗非班
克赛针
术后药物治疗 用法用量 100mg qd 75mg Bid 20mg qd
23.75mg qd 5mg qd
6ml/h泵入48小时停用
6000u q12h iH （替罗非班停用后）
经验和结果分析
针对氯吡格雷抵抗或低反应处理： 1.给予氯吡格雷加量，本例患者给予加倍剂量反应仍较差。 2.换用其他抗血小板药物，比如替格瑞洛。
经验及结果分析
替格瑞洛和氯吡格雷比较。 PLATO研究：
经验和结果分析
经验和结果分析
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6000u q12h iH
治疗经过 • CAG （LCA）
治疗经过 • CAG （LCA）
治疗经过 • CAG （LCA）
治疗经过 • CAG ( LCA)
治疗经过 • CAG ( LCA)
治疗经过 • CAG ( LCA)
治疗经过 • CAG（RCA）
治疗经过
造影后出现发热（明确受凉病史），考虑急性上呼吸道 感染并细菌感染。
治疗经过 • PCI（第1次 后扩张）
治疗经过 • PCI（第1次 后扩张）
治疗经过 • PCI（第1次最终造影）
治疗经过
药物名称 拜阿司匹林
波立维 立普妥 美托洛尔缓释 雷米普利
替罗非班
克赛针
术后药物治疗 用法用量 100mg qd 75mg Bid 20mg qd
23.75mg qd 5mg qd
6ml/h泵入24小时停用
6000u q12h iH（替罗非班停用后）
治疗经过 • 术后第3天患者胸痛心电图
治疗经过 • 急诊造影（第2次）
治疗经过 • 急诊造影（第2次）
治疗经过 • PCI（第2次 预扩张）
治疗经过 • PCI（第2次 预扩张）
治疗经过 • PCI（第2次 预扩张）
治疗经过 • PCI（第2次 预扩张）
PCI术后反复支架内血栓
姓名：刘洁云 医院：开封市中心医院
*请您将填写完整的病例PPT发送至acs@
患者基本资料
• 患者，王某，女，75岁，农民
• 身高 ： 161cm
体重：55kg
主诉与现病史
• 主诉：间断心内不适2年余，再发加重3天
• 现病史：
•
2年前无明显诱因出现心内不适，伴心慌，持续
能存在抵抗。 5.对于氯吡格雷抵抗可采用替格瑞洛抗血小板治疗。
经验和结果分析
支架内血栓形成原因： 1）急性冠脉综合征（ACS）常并存糖尿病、血脂异常、吸烟等易栓高危因 素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态，溶栓治疗加重了此过程； 2）PCI高压扩张使冠脉斑块破裂、内皮完整性破坏，组织因子活化，启动凝 血过程，导致局部或支架内血栓形成； 3）支架金属表面生物相容性降低，易诱发支架内血栓形成。 4）支架选择不当、支架贴壁不良和管壁快速弹性回缩-支架扩张压力过大及 支架重叠技术等与术者操作技术相关。本例患者给予充分后扩张和支架植入 及处理，技术操作可能原因可排除。 5）抗血小板药物（主要是氯吡格雷）抵抗或使用不足可能是重要原因之一。 本例患者已从基因型角度发现该潜在原因。
给予抗菌抗病毒治疗。
三天后体温正常，行PCI治疗
治疗经过 • PCI（第1次 预扩张）
治疗经过 • PCI（第1次 预扩张）
治疗经过 • PCI（第1次 预扩张）
治疗经过 • PCI（第1次 预扩张）
治疗经过 • PCI（第1次 预扩张）
治疗经过 • PCI（第1次 第1个支架）
治疗经过 • PCI（第1次 第1个支架）
数分钟缓解， 间断发作。
•
3天前心内不适再发，持续数分钟至半小时。
•
4小时前无明显诱因心内不适加重，无出汗等，
持续约30分钟，来诊。
既往史及个人史
• 既往史：高血压病史，脑梗死病史，无糖尿病等病史 • 个人史和家族史：无烟酒等不良嗜好，1弟患高血压。
体格检查
• 血压：180/90mmHg • 脉搏：64次/分 • 心率：64次/分 • 肺部体征：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。 • 心脏体征：心率：64次/分，律齐，心前区可闻及SM2/6