微创听神经瘤切除术
【摘要】内镜的广泛应用使听神经瘤(acoustic neuroma, AN)术前的评估、手术径路、手术技术等均取得进展。
同时减少了术中与术后的并发症，缩短了愈合时间，提高了生活质量。
【Abstract】Endoscope use of wild scope, make evaluation of AN preoperative and approach of surgery with his skill etc all win on go ahead. As one time, too reduce in operation and complications of postoperative, shorten cure the time as well as send up quality of life.
【Key words】acoustic neuroma (AN); minimally invasive; surgical operation; complication; brachytherapy
AN多侵犯内听道(internal acoustic meatus, IAM)，压迫耳蜗神经(cochleur nerve, CN)影响供血，听力突然丧失为23%[1]。
AN占颅内肿瘤8%～10%，单侧AN占95%[2]。
1 病理特点AN又称雪旺细胞瘤或前庭神经鞘瘤[1、2]，起源于IAM前庭神经鞘有完整包膜，表面光滑覆盖一层蛛网膜，质地脆软有大小不一囊腔，多侵犯IAM压迫CN影响供血。
认为与噪音有关[3]。
AN多位于桥小脑角(cerebellopontine angle, CPA)占85%[4]，故全面掌握CPA的解剖是手术成功的关键。
2 术前评估⑴听力水平测试包括纯音听阈测定、语音分辨评分和脑干听觉诱导反应测定等，均与术后听力相关。
⑵CT与MRI检查评估[5] AN直径2.0～2.5cm是CN功能保存的上限，IAM外大型AN术中CN可获得良好保护。
但有学者认为听力保存与AN大小无关。
IAM内的AN听力下降早，术后听力不易保存，既是AN小也是如此。
CPA区AN听力下降相对较晚，若操作无误能保存听力。
3 镜下解剖⑴镜下脑池桥小脑池内有小脑前下动脉、内中动脉、岩上静脉、面-听神经、三叉神经等。
岩静脉大部在三叉神经外侧，岩上窦会合部旁正中24mm 处，中小脑外侧约27mm，静脉脆弱要注意保护；外侧小脑延池有椎动脉、小脑后动脉、岩下静脉与第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经；小脑延髓池有小脑后下动脉和第1、2颈神经；脑桥前池有基底动脉、小脑前下动脉、桥脑静脉和外展神经；基底池包括脚间池、视交叉池、终板池。
乙状窦后入路可入桥小脑池达环池、脚间池、颈动脉池、视交叉池。
脑神经除滑车神经外其他神经均在脑底穿行于各脑池间。
为岩斜部与CPA微创手术基础[6]。
⑵邻近组织间关系桥小脑池大体呈一向前中倾斜的三棱锥体，尖端指向后床突，基底向枕骨外侧部；上界有滑车神经穿过小脑幕边缘和通向岩尖三叉神经；中下部依次进入颈静脉孔前有舌咽神经、迷
走神经、副神经及出舌下神经管的舌下神经、椎动脉；后界为小脑前外侧面，即绒球前面与外侧延髓池；前界为岩中部；内界为脑桥及延髓边缘。
桥小脑池中有小脑下动脉和两条脑神经，面神经、前庭与耳蜗神经丛，在脑桥延髓连接处发出进入内听道。
重要血管神经位于三棱椎体中三分之一处，横跨其间[6]。
4 手术原则全切AN不危及生命，保护重要血管，确保脑干与面-听神经功能[4]。
5 预防措施⑴AN切除应始终保持在蛛网膜层面操作。
⑵较大AN采取肿瘤内减压切除，确保不损伤瘤体周围的神经和血管。
⑶术中保护脑干与重要神经和血管。
⑷保存面-听神经功能[7]，磨开IAM后壁的长度不宜超过6～7mm。
⑸IAM内Ⅰ～Ⅱ级AN应切除，若不能全切或有切缘残存应术中放疗。
6 微创概念并非只是减少颅骨切开面积，而是要重新考虑开颅手术标准和手术步骤。
不能照搬某一术式，手术方案不仅要考虑到病变的性质、部位、解剖特点。
还要考虑到个体差异，定位标志的识别，手术经验与其技巧，以及术后的生活质量等因素[8]，再决定手术径路与骨窗大小。
7 微创技巧切开脑池是暴露病灶的手段，放出脑脊液缩小脑体积降低颅内压，有利于暴露AN和减少脑牵拉。
蛛网膜下腔并非单一间隙，它是被分割成若干独立的脑池。
近颅表脑池与其它脑池相通可伸入邻近脑池，因此强调微创手术就是从一个脑池移向另一脑池的操作过程。
神经内镜具有“鱼眼效应”能获得微小空间“巨大”视野与深部三维视觉。
伸入内镜抬起颞底脑组织，用0º至110º内镜分别进入各脑池与蛛网膜层面，是岩斜坡和CPA微创手术的基础[6、9]。
8 微创入路⑴枕下乙状窦后入路内镜下施行枕下乙状窦后径路有明显优势[10]，不需要很大范围内暴露IAM，容易看清IAM外侧部。
用30º或70º直径4mm的内镜容易发现后半规管,能很好保护迷路避免了听功能损害。
但与迷路后入路相比后外侧行程远，牵拉小脑才能靠近内侧。
⑵迷路后入路距CPA较近内镜在小脑前缘推进不需牵拉小脑[11]，有助于CPA区手术操作即内镜可自由移动。
解像清晰提高了解剖标志的识别力，缩短了手术时间，减少术中神经血管的创伤与其并发症，有效的保存了听力。
⑶颅中窝入路容易出血，但内镜下对识别面神经与其解剖标志有帮助，尤其30º内镜能更清晰准确的发现半规管，有效保护迷路与听力，但该入路仅限于<2mm AN切除[12]。
9 微创技术⑴选择生理体位便于脑脊液自然引流，保证术中出血、冲洗能自然溢出，利于颅内减压，保持术中视野清晰。
⑵AN有完整包膜，切除AN应在蛛网膜层面操作或行瘤内减压切除。
⑶瘤体与神经纤维粘连应在蛛网膜层面锐性分离，避免神经干和耳蜗动脉损伤。
⑷勿过度牵拉瘤体周围神经避免影响术后听功能恢复。
⑸避免直接电凝神经干特别是听神经以免影响术后听功能。
⑹术中发现乳突、岩部、IAM气房开放应及时封闭，防止术后脑脊液漏[10]。
⑺IAM总长9.9±0.9mm，其后壁磨去长度不宜超过6～7mm，超此长度易损伤半规管导致听力损失。
⑻术中出血要及时结扎血管，减少术中出血。
⑼术中大量脑脊液流失
应暂用浸湿棉片封堵，避免气体溢入脑组织间隙。
⑽术毕缝合硬脑膜前应向颅内注入生理盐水排出脑组织间积气，防止脑内气栓形成[2]。
10 术后并发症⑴术后脑脊液漏表现为切口、耳、鼻漏[13]，多发生于术后3～4d，其发生率高达15.9%～27%。
原因为①颞岩部除鼓室外，颈静脉窝上方、咽鼓管、耳蜗和颈动脉管间有大小不一的气房，延伸到骨迷路与IAM后壁为22%，处理不当
易引起术后脑脊液漏。
②磨去IAM后壁较大气房易发现漏点，较小气房或骨屑封闭处不易发现，它可经中耳腔、咽鼓管形成脑脊液漏。
故术毕应仔细检查并有效封闭开放的气房，防止脑脊液漏。
⑵感染①引流管受压不畅、创口潮湿、积液返流或手术时间过长，是潜在的感染因素[14]，需处理好每个环节防止术后感染。
②术后颅神经麻痹导致吞咽和咳嗽反射减弱或误吸，以致肺部感染，故术后护理较为重要。
⑶术后听力丧失[15] ①术中过度牵拉，挫伤听神经干等，可加重听力损害。
②术中磨去骨质时误伤前庭或半规管。
③AN分离操作于内耳门，干扰了迷路与内听动脉。
④电凝听神经可促进听力丧失。
⑤手术破坏了听神经血供或术后听神经瘢痕挛缩，造成听神经退行性变。
⑷术后头痛(46.7%)共济失调，味觉障碍，轻度面瘫为一征候群，即面瘫、舌肌萎缩、运动障碍，而微创手术可改善这一状况[16-17]。
11 术中放疗已取得一定疗效，AN无法全切时术中放疗(瘤体0.07～7.7 cm 放射剂量12～13 Gy；耳蜗4.2 Gy[18、19])可防止AN切缘残存，既准确又安全，提高了治愈率。
术后心理与社会因素的干预，提高了生活质量[20]。
参考文献
[1] Liard P, Guyot JP. A series of tumors of the posterior fossa [J]. Rev Med Suisse. 2009, 5 (219): 1925-1928.
[2] Nestor JJ, Korol HW, Nutik SL, et al. The incidence of acoustic neuromas [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1988, 114 (6): 680.
[3] Hours M, Bernard M, Arslan M, et al. Can loud noise cause acoustic neuroma? Analysis of the INTERPHONE study in France [J]. Occup Environ Med. 2009, 66 (7): 480-486.
[4] Silk PS, Lane JI, Driscoll CL. Surgical approaches to vestibular schwannomas: what the radiologist needs to know [J]. Radiographics. 2009, 29 (7): 1955-1970.
[5] 欧阳学剑. 耳科手术学[M], 北京：军事医学科学出版社，2006, 236-244.。