第八单元内分泌系统疾病用药【内分泌部分】从最常见的3类药物开始——1.糖尿病2.甲亢3.激素第七节胰岛素及胰岛素类似物糖尿病——胰岛β细胞分泌胰岛素出现相对或绝对缺乏，和（或）胰岛素作用缺陷所引起。
1型——胰岛素分泌绝对缺乏——必须用胰岛素终生治疗。
2型——先用口服降糖药（下一单元）。
口服降糖药失效或存在禁忌证时，加用胰岛素。
一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.胰岛素（1）作用①葡萄糖：增加利用，加速酵解和氧化，促进肝糖原和肌糖原合成与贮存，抑制糖原分解和糖异生——血糖降低。
②脂肪：促进合成抑制分解，使酮体减少，纠正酮症酸中毒。
③蛋白质：促进合成，抑制分解。
（2）分类A.根据胰岛素来源：人胰岛素、牛胰岛素和猪胰岛素。
B.根据制备工艺：（1）由动物胰腺提取。
（2）半合成或全合成。
（3）胰岛素类似物。
C. 根据胰岛素作用时间：（1）超短效胰岛素：门冬胰岛素、赖脯胰岛素。
优点：①皮下注射吸收较人胰岛素快3倍，起效迅速，持续时间短，能更加有效地控制餐后血糖。
②用药时间灵活，餐前或餐后立刻给药，可以达到与餐前30min注射常规胰岛素相同的效果。
（2）短效胰岛素：可在紧急情况下静脉输注，又称“可溶性胰岛素”、“常规胰岛素”、“中性胰岛素”。
缺点——餐前30min用药，不易把握：进餐时间提前易致血糖控制不佳，延后容易发生低血糖，血糖波动较大。
（3）中效胰岛素——低精蛋白锌胰岛素。
（4）长效胰岛素——精蛋白锌胰岛素。
每日注射1次。
（5）超长效胰岛素——甘精胰岛素和地特胰岛素。
（6）预混胰岛素：即“双时相胰岛素”，含有两种胰岛素的混合物，可同时具有短效和长效胰岛素的作用。
2.胰岛素类似物：利用重组DNA技术，对人胰岛素的氨基酸序列进行修饰，可模拟正常胰岛素分泌时相和作用。
（1）赖脯胰岛素、门冬胰岛素——超短效。
皮下注射10～20min起效。
须紧邻餐前注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物。
（2）甘精胰岛素、地特胰岛素——超长效。
一日用药一次。
【胰岛素速记TANG】胰岛素分好多种，短效可溶常规中。
超短赖普和门冬，低精蛋白效果中。
精蛋白锌效果长，甘精地特超级长。
【普通的门——超级短】【精——长；经常】【干净的地方——超级长】主要药物1.胰岛素——短效。
【适应证】（1）1型糖尿病；2型糖尿病有严重并发症者；（2）纠正细胞内缺钾----【胰岛素的另一个重要作用TANG】胰岛素和葡萄糖合用——促使钾从细胞外液进入组织细胞内。
【用法与用量】全天胰岛素总量（TDI）=体重（kg）×0.5U，其中基础胰岛素总量为40%，餐时胰岛素总量为60%，早餐前的剂量要大于中餐及晚餐前。
2.低精蛋白锌胰岛素——中效。
【适应证】与短效胰岛素配合使用。
【用法与用量】睡前或早餐前给药，以控制空腹血糖。
3.精蛋白锌胰岛素——长效【适应证】和短效胰岛素配合使用——减少注射次数。
【用法与用量】早餐前0.5h皮下注射1次。
4.门冬胰岛素、赖脯胰岛素——超短效。
【适应证】控制餐后血糖，也可与中效胰岛素合用控制晚间或晨起高血糖。
【注意事项】超短效——紧邻餐前皮下注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物。
5.甘精胰岛素——超长效。
【适应证】和短效胰岛素或口服降糖药配合使用。
皮下注射：一日傍晚注射1次。
（二）典型不良反应【口诀TANG：脂肪萎缩低血糖，局部过敏胰岛抗】1.低血糖反应——常见：心慌、出汗，面色苍白、饥饿感、虚弱、震颤、反应迟钝、视力或听力异常、意识障碍、头痛、眩晕、甚至昏迷。
22.过敏反应——荨麻疹、紫癜、低血压、血管神经性水肿，支气管痉挛，甚至过敏性休克或死亡。
3.局部反应——注射部位红肿、灼热、瘙痒、皮疹、水疱或皮下硬结。
4. 注射部位皮下脂肪萎缩——使用纯度不高的动物胰岛素易出现。
反复在同一部位注射，可刺激局部脂肪增生。
5.胰岛素抵抗——糖尿病者1日的胰岛素需要量大于2U/kg（如体重50kg，则1日的注射量超过100U）。
【口诀TANG：脂肪萎缩低血糖，局部过敏胰岛抗】（三）禁忌证1.低血糖者。
2.肝硬化、溶血性黄疸。
3.胰腺炎、肾炎。
（四）药物相互作用1.口服降血糖药与胰岛素有协同作用。
2.肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素能升高血糖，合用时能对抗胰岛素的降血糖作用。
3.β受体阻断剂可阻断肾上腺素的升高血糖反应，与胰岛素合用时，要注意调整（减少TANG）剂量，否则易引起低血糖。
二、用药监护（―）监测低血糖——接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L。
预防——①从小剂量开始，渐增剂量。
②定时定量进餐。
③避免酗酒和空腹饮酒（酒精能直接导致低血糖）。
（二）正确应用1.每一次注射需要改换不同部位。
2.胰岛素过量——饥饿感、精神不安、脉搏加快、瞳孔散大、焦虑、头晕，严重的可出现共济失调、震颤、昏迷甚至惊厥——抢救：静脉葡萄糖或口服糖类。
3.混悬型胰岛素注射液（低精蛋白锌胰岛素30R、50R、70R等）——禁用于静脉注射（应皮下）；只有可溶性胰岛素如短效胰岛素、超短效（门冬、赖脯）等可以静脉给药。
4.尚未开瓶使用胰岛素应在2℃～10℃处保存。
已开始使用的可在室温（最高25℃）保存最长4～6周。
冷冻后的胰岛素不可使用。
5.尽量首选人胰岛素；注意胰岛素类似物的过敏反应。
【单元测试】与下一单元——口服降糖药——一并测试。
第八节口服降糖药第一亚类双胍类药（注意，跟教材顺序不同TANG）代表药：苯乙双胍（乳酸酸中毒风险大）二甲双胍——2型糖尿病一线用药，同时能减轻体重。
尤其适用于肥胖患者。
一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制：①增加——糖的无氧酵解、葡萄糖的外周利用、胰岛素受体的结合和受体后作用、胰岛素的敏感性。
3②抑制——肠道内葡萄糖的吸收、糖原生成和肝糖输出。
（二）不良反应1.常见：腹泻、腹痛、口苦、金属味、腹部不适。
2.酮尿或乳酸性血症——原因：增强糖无氧酵解，抑制肝糖原生成导致。
3.少见味觉异常、大便异常、低血糖反应（单独使用很少导致，与其他药物合用增加低血糖风险）。
二、用药监护（1）从小剂量开始。
（2）通常需2～3周才达降糖疗效。
（3）服药期间不要饮酒，乙醇可增加降糖作用。
（4）接受外科手术和造影剂增强的影像学检査前需暂停口服。
第二亚类磺酰脲类促胰岛素分泌药一、药理作用与临床评价（一）作用特点药理作用——刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。
1.格列本脲：口服后30min起效，作用持续约16～24h。
2.格列吡嗪：无明显蓄积，故较少引起低血糖反应。
3.格列齐特：主要由肾脏排出。
4.格列喹酮：仅5%经肾排泄——适用于有肾功能轻度不全者（格列喹酮——肾）。
5.格列美脲。
（二）典型不良反应1.常见——低血糖反应；体重增加；口腔金属味；食欲改变；2.血液系统——粒细胞计数减少（咽痛、发热、感染）、血小板减少症（出血、紫癜）。
（三）禁忌证1.1型糖尿病；2型糖尿病合并严重并发症者。
2.格列齐特——禁用于应用咪康唑治疗者。
二、用药监护（一）继发失效问题——患者在使用磺酰脲类降糖药之初的1个月或更长的时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降，最后不得不换用或加用其他口服降糖药及胰岛素治疗。
（二）心血管安全性格列本脲对缺血的心肌可能有害。
（三）辨证用药（1）按高血糖类型不同选择：A.空腹血糖较高——长效：格列齐特和格列美脲（空腹特别美）；B.餐后血糖升高——短效：格列吡嗪、格列喹酮（餐后比较魁梧）；C.病程较长、且空腹血糖较高——格列本脲、格列美脲、格列齐特或上述药的控、缓释制剂。
（2）轻、中度肾功能不全者——格列喹酮。
严重肾功能不全——胰岛素。
（3）既往发生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素——格列美脲、格列吡嗪（心灵比较美）。
急性心肌梗死者：急性期——胰岛素，急性期后——磺酰脲类。
（4）格列本脲——降糖作用强，一定要注意不可过量。
（5）促胰岛素分泌药须在进餐前即刻或餐中服用，因为服药后不进餐会引起低血糖。
（6）应激状态如发热、昏迷、感染和外科手术时——必须换胰岛素治疗。
第三亚类非磺酰脲类促胰岛素分泌药4——“餐时血糖调节剂”餐前即刻服用（无需餐前0.5h服用）。
瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。
一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制——以“快开-速闭”的作用机制，通过与受体结合以关闭β细胞膜中ATP-依赖性钾通道，使β细胞去极化，打开钙通道，快速促进胰岛素早期分泌，降低餐后血糖。
特点——①吸收快、起效快、作用时间短。
②既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖。
（二）不良反应1.常见——低血糖反应、体重增加、呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽；2.心血管不良反应：如心肌缺血。
（三）禁忌证1.1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者；严重肝、肾功能不全者。
2.妊娠及哺乳期，12岁以下。
二、用药监护（1）与其他降糖药合用有协同作用，易出现低血糖——即服糖果或饮葡萄糖水缓解。
（2）瑞格列奈和那格列奈——降糖作用呈血糖依赖性，较少引起低血糖，建议餐前10～15min给药。
第四亚类α葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
一、药理作用与临床评价（―）作用特点机制——竞争性抑制双糖类水解酶α葡萄糖苷酶的活性——减慢淀粉等多糖分解为双糖和单糖（如葡萄糖），延缓单糖吸收，降低餐后血糖峰值。
应于餐中整片（粒）吞服。
适用于——以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。
老年人、中国及亚洲人群的饮食谱（以碳水化合物为主）。
不增加体重，并且有使体重下降的趋势。
（二）不良反应十分常见——胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响——为什么？答：服后使未消化的碳水化合物停滞于肠道，由于肠道细菌的酵解，使气体产生增多。
（三）禁忌证A.有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者；B.Roemheld综合征；C.严重的疝气；D.肠梗阻和肠溃疡。
二、用药监护（一）减少不良反应——胀气——预防：缓慢增加剂量和控制饮食。
5服药时从小剂量开始，逐渐加量。
单独服用不会发生低血糖。
阿卡波糖口服较少吸收。
（二）救治低血糖反应不宜应用蔗糖——需用葡萄糖。
第五亚类胰岛素增敏剂罗格列酮和吡格列酮。
（罗格吡格，同样敏感TANG）。
一、药理作用与临床评价（―）作用特点机制——增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用——降低空腹血糖、餐后血糖及胰岛素和C肽水平。
仅在有胰岛素存在的情况下才发挥作用——不适用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者。
（二）典型不良反应1.常见——体重增加和水肿。
2.心力衰竭。
3.骨关节系统中常见背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高；并可增加女性骨折的风险。
4.贫血、血红蛋白降低、血容量增加、血细胞比容降低。
（三）禁忌证1.有心力衰竭、以及严重骨质疏松和骨折病史者。
2.18岁以下。
3.有活动性肝脏疾患，AST及ALT升高大于正常上限2.5倍时。