加利福尼亚州
出生记录证明
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xxx县
公共卫生部
出生及死亡记录和注册
安全出生证明书00000000
-------------------------------- 加利福尼亚州---------------------------------州存档号仅限用黑色墨水填写当地注册号
儿童基本信息1A 婴儿名字-名
xx
1B 中间名字
xx
1C姓氏
xx
2 性别
女/男
3A独生，双胞胎，其他
xx
3B 若是多胞胎此孩子是第几
胎（第一,第二，其他）
xx
4A. 出生年月-年月日
xx年x月x日
4B时间-24小时制
xxxx
出生地
5A 出生地-医院或机构名称5B 街道地址-街道号码或位置
5C城市xx 5D 郡/县xx
父亲6A父亲名
xxx
6B 中间名字
-
6C姓氏
xx
7 出生地-国家
中国
8 出生日期-年月日
xx年x月x日
母亲9A母亲名
xx
9B 中间名字
-
9C姓氏-本姓
xx
10 出生地-国家
中国
11 出生日期-年月日
xx年x月x日
申报人及和出生认证情况本人据所知情况，谨证明已核实此证明
中陈述的信息是正确、真实的。

12 A父亲（母亲）或其他申报人-签名12 B 与儿童关系
母亲
12 C签字日期-年月日
xx年x月x日
本人谨证明此婴儿在本证明中所述日
期、时刻和地点出生并存活。

13A护理人/证明人-签字及身份、职称13B 证书编号13 C签字日期-年月日
xx年x月x日
13D 护理人邮寄地址、职称和姓名（打印形式）14 护理人以外其他人的邮寄地址、职称和姓名（打印形式）
当地注册官员15A死亡日期-年月日15B 本州存档编号
（仅在本州内有效）
16 当地注册主任签字17 许可登记日期-年月日
xx年x月xx日
出生记录证明
加利福尼亚州签发日期 xx年x月x日
xx县原文此处为条码
印章：加利福尼亚州大印本文件系正式注册并存档于公共卫生部出生记录处的文件其真实而准确的副本。

印章：xx县卫生部 XX
出生及死亡卫生官员及当地注册官员
本副本镶边上配有注册官的印章和签名方为有效
PBNCO（版本）12/13
本证书涂改无效。