父母或申报人签字：（见原件）
与小孩关系：
签字日期：年月日
医生证明
我证明该小孩在上述日期、时间、地点出生并存活。
证明医生签字：（见原件）
执照号码：
签字日期：年月日
打印医生姓名及地址：医学博士
打印证明医生姓名：
Hale Waihona Puke 地区登记员地区登记员签字：医学博士
受理日期：年月日
兹证明，该文本是与县登记记录官官方档案记录材料一致。
签发日期：年月日
县登记记录官
（美国）加利福尼亚州（印）
加利福尼亚州洛杉矶（印）
加利福尼亚州
人口(动态)记录证明
洛杉矶县登记记录官
出生证明
地区出生登记号码：
小孩
名字：
-
姓氏：
性别：
单胞胎
出生日期：
时间：（24小时制）
出生地
出生地：
地址：
城市：
县：
父亲
名字：
姓氏：
出生地：
出生日期：年月日
母亲
名字：
姓氏：
出生地：
出生日期：年月日
申报人证明
我证明我已经对上述信息复查过了，并且上述信息均属实。