本证明经更改涂抹无效
加利福尼亚州大印章（章）
加利福尼亚州洛杉矶县人口统计登记官（章）
加利福尼亚州
人口记录证明
洛杉矶县
公共卫生部
出生证明
加利福尼亚州
XXXXXXX
州档案号
请用黑色墨水笔填写
地方登记号
婴儿
1A.婴儿名字
XXXXX
1B.中间名
-
1C.姓氏
XXXXX
2.性别
男
3A.胎数：单胎、双胎等
单胎
3B.如为多胎，胎次顺序-4A.源自生日期-年/月/日XXXXX
4B.出生时间-24小时制
MUNTU DAVIS,MD
17.登记受理日期-年/月/日
XXXXX
CALOSANG01
人口记录核证副本
加利福尼亚州洛杉矶县
本文件附有登记官紫色墨水笔签名方为洛杉矶县公共卫生部官方记录并存档文件的核证副本。
填发日期：XXXXXXX
卫生部官员及登记官：
本文件在刻绘页边附上登记官印章、签名及日期方为有效。
XXXXX
出生地
5A.出生地-出生医院或机构名
惠提尔医院
5B.街道地址-街道及编号/位置
科利马路9080号
5C.市
惠提尔
5D.县
洛杉矶
父母姓名
6A.父亲名字
-
6B.中间名
-
6C.出生时姓氏
-
6D.母亲
父亲
家长
7.出生地-州/国
-
8.出生日期
-
父母姓名
9A.母亲名字
XXXXX
9B.中间名
-
9C.出生时姓氏
XXXXX
9D.母亲
父亲
家长
10.出生地-州/国
中国
11.出生日期
XXXXX
相关人及出生证明
本人在此证明，我已阅读上述信息，并且就我所知这些信息是真实无误的。
12A.父母或其他相关人员-签字
12B.与婴儿关系
母亲
12C.签字日期
XXXXX
本人在此证明，此婴儿在上述日期、上述时间、上述地点活产。
13A.护理人员/证明人-签字及学位/职称
13B.证件编号
XXXXX
13C.签字日期
XXXXX
13D.护理人员打印姓名、职称及通讯地址
ABRAHAM HAN, MD,哈仙达岗309号阿苏萨大道1850号
14.证明人打印姓名及职称（如有）
ALMA SANCHEZ,出生办事员
地方登记官
15A.死亡日期-年/月/日
15B.州档案号-仅供州使用
16.地方登记官-签字