危重症系统代偿
低氧血症
植物神经
休克 LPS
神经内分泌 RAS 旁分泌
自分泌
NO-ET
心血管 呼吸系统
皮质激素
呼吸系统重症
危重症—呼吸系统问题
? 神经肌肉疾病：中枢性、颈3~颈5、膈肌疾病 ? 上气道梗阻：
异物、喉炎/会厌炎（喉痉挛）、声门下异物 /畸形、先天 性喉喘鸣、咽后壁脓肿 ? 下气道梗阻： 异物、痰栓、弥漫性细支气管炎、树形支气管炎 ? 小气道疾病：严重哮喘，BOOP/弥漫性细支气管炎 ? 肺部疾病 重症肺炎、ARDS、肺梗塞、肺脓疡/肺大泡、H1N1、SARS ? 胸腔疾病：液/脓/气胸/连枷胸
情进展难以预料和控制 ? 小儿危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者 ? 心跳呼吸停止的原因多为呼吸和循环功能进行性恶化
而导致的终末结果 ? 对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不
全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克
早期识别危重症的关键： 对病理生理学的理解
病因
呼吸功能衰竭
神经系统累及
循环功能衰竭
? 泵功能衰竭：暴发性心肌炎、心肌病、心肺复苏/缺 氧后心功能衰竭
? 电生理衰竭：严重心律失常 ? 血管功能衰竭：休克：
? 心源性休克 ? 低血容量休克 ? 梗阻性休克：二腔、二管 ? 血管扩张性休克（分布性：感染性、神经源性、过敏
性）
心肌收缩力 SV/SVI EF/SF dp/dt
前负荷 CVP PAWP GEDV ITBV
病例-1
? 患儿，36月，发热气促 2天，38左右 ? 突然气促明显、呻吟、口唇紫绀 20min ? 急诊室发现窦性心率 170bpm ，呼吸困难明显，
烦躁，冷汗 ? 否认异物吸入 ? 胸片？
? 考虑？
病例-1
病例-2
? 患儿1岁，发热，面色苍白 2天，水便 7次
? 急诊WBC2.2×109/L，N 85%，CRP 120 ? 玫瑰样皮疹 2粒，精神萎靡， HR 200 bmp, 心音
度反复，预示呼吸即将完全停止 ? 叹息呼吸：急促呼吸之中叹息，是呼吸中枢告竭信号 ? 潮式呼吸：由浅慢转深快，再转为浅慢，并有短暂停
顿，呼吸中枢已趋衰竭。 ? 连续抽吸两次：呼吸中枢已经衰竭 ? 下颌呼吸：预报濒临死亡 ? 鼾声呼吸：呼吸中不时发出不同于正常人打鼾的阵阵
粗大鼾声，是死亡警报
心血管系统重症
60 70 70+(2 ×年龄)
中央和远端脉搏的触摸
毛细血管再充盈时间
? 正常毛细血管再充盈时间为 ? 温暖环境下＜2sec，尤>6sec
终末器官: 脑
? 脑: 意识水平 A — Awake （神智清醒） V — Responsive to voice （对声音有反应） P — Responsive to pain （对疼痛有反应） U — Unresponsive （无反应）
危重症代偿—呼吸系统
? 呼吸频率代偿： P/F ? 呼吸节律代偿 ? 呼吸肌代偿：呼吸困难
危重症代偿—呼吸系统
? 呼吸急促：呼吸 节律与呼吸频率改变 ? 呼吸困难：上气道、下气道 ? 三凹征与矛盾呼吸：气道梗阻与肺部疾病 ? 哮鸣：小气道堵塞 ? 呻吟：关闭声门，人为延长呼气时间。肺容
量减少
不同部位气道阻塞所致呼气与吸气时气道阻力变化
呼气 胸外 吸气
吸气性呼吸困难 Inspiratory dyspnea
呼气 胸内 吸气
呼气性呼吸困难 Expiratory dyspnea
不同原因对呼吸运动影响
■阻塞性通气障碍
呼吸以深慢为主
■中心气道阻塞
吸气困难为主、呼气困难为主
■终末气道阻塞
呼气困难为主
■肺顺应性↓
浅快呼吸为主
■中枢性呼吸衰竭
呼吸变浅、变慢，潮式呼吸，间歇
? 灌注不足是血流动力学失调的关键 ? 早期牺牲器官灌注：交感神经兴奋代偿
皮肤、肌肉、肾脏、消化 --- 脑、心脏、肾 上腺 ? 血压下降是心血管功能失代偿表现
危重症—心血管系统症状
? 心率及心律
年龄
清醒时
新生儿-3月 85-205
3月-2岁 100-190
2岁-10岁 60-140
＞10岁
60-100
呼吸，抽泣样呼吸，叹气样呼吸（下额呼吸）
危重症—呼吸系统
? 紫绀：
? 中央型、周围性、差异性 ? 低张性、循环性、血液性、组织性（末梢紫绀）
? 咯血：大咯血提示血管破裂、 NPE、心源性 ? 犬吠样咳嗽、金属音 ? 特殊呼吸： Biot呼吸、陈氏呼吸
末梢紫绀
危重症—异常呼吸
? 点头呼吸：昏迷状态呼吸时头上下移动，临终信号 ? Biot呼吸：呼吸一段时间后忽然停止片刻又呼吸，几
心肺衰竭
死亡
心血
危重症系统代偿机制
? 系统本身代偿
? 心、肺、神经系统 ? 消化系统、血液系统、肝脏系统、泌尿系统
? 神经内分泌： ? 植物神经：肾上腺素 ? 内分泌系统：肾上腺皮质激素等 ? 自分泌/ 旁分泌系统： NO 、ET…
失代偿：单器官衰竭和多器官功能障碍
心排量
CO CI SV
全身灌注
DO2 VO2 PH LAC SvO2 /ScvO2
局部灌注 pHi
PslCO2 OPS
后负荷
SVR PVR
休克-三个成份
? 心脏
? 心率 ? 脉搏/CRT ? 血压
? 末梢器官灌注(三个窗口)
?
脑
? 皮肤
? 肾脏
灌注不良生物学指标 高乳酸血症
静脉血氧饱和度
危重症—心血管系统症状
睡觉时 80-160 75-160 60-90 50-90
异常范围
>180/<80 >160/<60 140
极限心率 230 210 180 180
正常心率范围
心血管系统直接体征
脉搏: 中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳停 止的证据，需要心肺复苏
血压： 年龄
收缩压 (第5百分位 )
0～1月 1 月 ～1岁 >1 岁～10岁
略低钝，皮肤花纹， CRT 6 sec ? CVP 9 mmHg, MABP 40 mmHg.
病例-2
? 感染性休克？ ? 心源性休克？ ? 低血容量休克？
病例-3
? 患儿3岁，外伤后 13小时，10小时前CT正常，4 小时前呕吐 1次
? 1小时前突然意识不清，抽搐 1次 ? 来院时浅昏迷，压眶反应差，抽搐
? 考虑？
病例-3
儿童危重症？
? 心跳、呼吸停止需要急救 ? 器官功能不全需要抢救：危重症 ? 器官功能损害需要监护，并可能快速进
展而需要抢救：潜在危重症 早期识别关系到治疗策略、预后评价、疗
效判定
儿童危重症的特点
? 基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险 ? 小儿多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病