小儿危重症早期识别和处理
(2)剂量: 2 mmol/kg,用5%碳酸氢钠溶液3.3ml/kg, 用注射用水稀 释成等渗后经脐静脉缓慢注射(>5min)。
按体表面积计算:小儿剂量=成人剂量×小儿体表面积 ÷1.72
按成人剂量折算:小儿剂量=成人剂量×小儿体重÷50
肾上腺素
(1) 指征 在2分钟的正压人工呼吸和胸外按压后,心率持续仍< 60次/min。
(2)剂量 静脉注入的剂量是0.lml/kg的1:10,000溶液 (0.01mg/kg),气管内给药:0.1mg/kg (1:1000,0.1ml/kg),需 要时3-5 min重复1次或静脉维持0.1-1ug/kg.min。
低氧血症或循环灌注差时,患儿皮肤苍白或灰暗,可 出现花纹、手足或肢体发凉。
(5)神志
因脑缺氧出现神志改变 烦躁不安,哭吵,嗜睡和淡漠
(6)心率
因低氧血症,心率代偿性加快,以增加肺血流而改善氧合。 因高碳酸血症,放射性心率增快。
呼吸功能的评估项目:
呼吸频率 呼吸做功(吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟)通气量(胸廓抬动、 呼吸音) 皮肤、黏膜的颜色和温度 神志 心率
休克代偿期(早期)
心率:增快 ,心音亢进 血压:基本正常偶有升高,部分脉压差缩小全身灌注: 1)脉搏:远端弱 2)皮肤:花斑,CRT>3秒 3)神志:烦躁,反应迟钝(AV) 4)尿量:减少
休克失代偿期
心率:先增快后减慢 ,心音低,血压:减低或不能测出全身灌注: 1)脉搏:近端弱 2)皮肤:花斑、CRT明显延长 3)神志:反应迟钝或昏迷(PU) 4)尿量:减少或无尿
呼吸窘迫临床表现
1、呼吸增快 2、呼吸做功增加(吸凹、鼻搧、呻吟等) 3、异常呼吸音(喘鸣、哮鸣、呼气延长) 4、皮肤黏膜苍白,四肢皮温低 5、神志改变(烦躁、淡漠或反应迟钝) 6、心率增快
呼吸衰竭临床表现
1、早期呼吸频率↑,后期↓、暂停或中枢性呼吸 2、呼吸做功增加→减少或停止 3、呼吸音减弱或消失,呼吸时胸廓无起伏 4、青紫、全身皮肤冷 5、反应迟钝、昏迷,肌张力低 6、早期心率增快,后期减慢
骨髓内存在不塌陷的静脉丛,从这里置管只需要30-60秒的 时间.
一般用骨髓刺穿针或标准18号针在胫骨粗隆内侧以下11.5cm处进行穿刺,也可以在股骨远端、内踝和髂前上棘穿 刺还可以取血做血型,血交叉,生化和血气
骨髓通路的建立
建立输液通路(推荐骨髓穿刺输液)
中心静脉通路
有经验的急救医务人员可以股静脉、颈内静脉、颈外静脉放 置中心静脉导管
小儿危重症的识别和处理
病例分析
• 患儿,女,8岁,体重30公斤颅内出血术后5天,咳 嗽伴气促3天脸色苍白,呼吸急促,烦躁不安 • 需了解和记录哪些临床症状和体征? • 如何评估和诊断?
• 如何处理?
内容
• 一、危重症的识别 1、呼吸衰竭的识别 2、循环衰竭(休克)的识别
• 二、危重症的处理 1、初期生命支持 2、后期生命支持
(3)体循环灌注—尿
尿量是反映肾功能的良好指标,正常小儿平均每小时尿量 1-2 ml/kg,每小时<1ml/kg常是肾灌注差或低血容量的 表现。
院内患者置入导尿管后可以精确而连续地测量尿量。
心血管功能的评价项目:
1、心率 2、血压 3、全身灌注 : 1)脉搏的评价(近端和远端) 2)皮肤毛细血管充盈时间(CRT) 3)大脑(神志) 4)肾脏(尿量)
﹤5岁支气管分叉在第三胸椎下缘
• C、循环支持(Circulation)
胸外按压(位置、手法、深度、频率)有 效判断
胸外按压指征
如果10秒内没有明确感知脉搏(婴儿的肱动脉或股动脉),进行 胸外按压。 尽管有供氧和通气,如果患者脉搏小于60次/分钟并有灌注不 足的征象(即:苍白,紫绀),开始胸外按压。 注:儿童入睡时由于迷走亢进可出现心率减慢,小于60次/分
四、循环功能评估
各种病因引起组织器官灌注不足时即发生休克。根据血压,可分为代 偿性休克和失代偿性休克。代偿性休克时,虽然患儿已经有组织器官 灌注不良的体征,但血压尚可维持基本正常;失代偿性休克时出现低 血压。
识别休克的关键是发现早期代偿性休克患者并及时处理。
休克分类
1、低血容量休克 -----------
应同时触摸中央动脉和外周动脉,两者搏动强弱存在差异是 心输出量降低的早期体征(排除因寒冷所致外周血管收缩)。
(3)体循环灌注—皮肤
皮肤灌注减少也是休克的早期体征。当心输出量降低时,皮 肤血管收缩,皮肤从外周开始变凉,向近端扩展,皮肤花纹、 苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周青紫提示严重血管收 缩,皮肤灌注差。
方法:
新生儿应在胸骨体两乳头连线下方:
(1)拇指法:双手拇指端压胸骨,根据新生儿体型不同, 双拇指重叠或并列,双手环抱胸廓支撑背部。 (2)双指法:右手食、中两个手指尖放在胸骨上,左手支 撑背部。
儿童
按压位置:在两乳线连线中点按压深度:胸廓下陷1/2-1/3 (3-5cm)
频率:每分钟100次/分CPR压吹比:不论CPR的对象(除了 新生儿3:1,儿童双人15 : 2)所有压吹比皆为30:2
对于小儿心跳呼吸骤停而言,气管内插管仍然是安全控 制气道的金标准.
对于未经训练者,强烈推荐使用面罩通气,被认为是一 种极为有效的小儿通气和供氧方法. 复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。
• 一看 观察腹部及胸廓运动 胸廓的轻微起伏 通气时无上腹部胀气皮色转红、氧饱和度上升 二听 听呼吸音气体进入两侧肺脏两侧呼吸音对称 上腹部(胃部)无气体充入声音三拍片 胸片
(1)呼吸频率和节律
气促常是1岁内婴儿呼吸困难的首发表现,气促不伴有其他 呼吸困难体征时,通常由肺外疾病引起,如早期休克、某些 先天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功能不全等。
危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现,多因呼吸肌疲 劳或中枢神经系统抑制所致。
(2) 呼吸作功
作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征,见于有气道阻塞或 肺部疾病的患儿。
五、心肺功能的综合快速评价:
使用心肺复苏的ABC方法进行评价: A、一般情况(Appearance) 1、神志: AVPU 2、皮肤:皮色、皮温、CRT 3、肾功能:尿量
• B、呼吸(Breathing) 1、呼吸频率及节律 2、呼吸音(通气量) 3、呼吸做功
• C、循环(Circulation) 1、心率及心音 2、脉博 3、血压
不明原因的心率增快是早期休克的表现之一。
危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止。
(2)血压
血压取决于心输出量和体循环血管阻力。当心输出量降低时,机体通 过增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量;代偿性血管收缩可维持 血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时,就会出现低血压。
由于小儿代偿功能较强,在疾病早期多不出现血压下降,如出现低血 压常提示休克失代偿。
小儿危重症的特点
• 对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失 常、严重水电解质紊乱的患儿,其危重病情明显,相对容 易识别。
而对“潜在危重症”的识别有一定难度,如呼吸功能不全 (潜在呼吸衰竭)和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识 别,其病情可能短期内急转直下,导致严重后果。
• 循环和呼吸衰竭的特征:向组织中递送氧不足和代谢产物 的清除不足。 氧输送(DO2)=动脉血氧含量×心输出量(CO)动脉血氧含 量(CaO2)=1.34×血红蛋白(Hb)×动脉血氧饱和度 (SaO2) 心输出量(CO)=心率×每搏容量 氧输送(DO2)=1.34×Hb×SaO2×CO
目的和意义
• 通过患儿的临床表现来识别潜在的呼吸衰竭和 • 循环衰竭(休克) • 熟悉心肺功能的快速评价和处理的方法
一、危重症的识别
• 危重症是指危及生命的疾病状态,若不给予及时干预,患儿可能在短时间内死 亡。而儿科危重症识别相对比较困难。
一是由于儿科危重症的基础疾病千差万别、起病多隐匿(先天性或代谢性疾病 多发)。
2、分布异常休克 ----------3、心源性休克 ----------4、限制性休克 -----------
-----------------------------------------
脱水、失血等
过敏、感染、创伤等 心肌炎、心衰等气胸、心包积液等
血液动力学
(1)心率
小儿输出量受心率的影响较每搏输出量大,心输出量在一定程度上 随心率增加而增加。
D、药物(Drug)
建立给药通路药物剂量换算 肾上腺素剂量、用法液体选择、剂量和速度 抗菌素(感染)
建立通路
静脉通路:新生儿、严重循环不良的患者静脉通路建立十分 困难
骨髓血管通路:如果不能马上建立可靠的输液通路,那就建立 骨髓血管通路,可以安全的使用肾上腺素,液体,血制品和儿 茶酚胺
骨髓通路的建立
二是因为小儿与成人不同,多不能准确表达不适,且器官功能储备有限,病情 进展难以预料和控制。
小儿危重症的特点
小儿心跳呼吸停止的原因不同于成人,很少是突发事件,多 为呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果。无论发病 初始是哪种原发病,当疾病恶化时,最终的共同路径是发生 心肺衰竭,并可能出现呼吸心跳停止。
心肺功能快速评价结果
二、小儿危重症的处理
1、初期生命支持
A、开放气道(Airway) 手法 体位清除气道异物
开放气道手法:头后仰—抬下巴手法
B、呼吸支持(Breathing)
吸氧选择(鼻导管、面罩)皮囊加压呼吸的手法(CE法) 气管插管指征、型号选择和注意事项有效判定
气囊 - 面罩正压人工呼吸
扩容剂
(1)指征 有低血容量、血液分布异常等休克 (2)扩容剂的选择 可选择等渗晶体溶液,推荐生理盐水。 (3)方法: 首次剂量为10-20ml/kg,经静脉推入,速度根据病情决定。 在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入2-3次。
碳酸氢钠