糖尿病高渗性昏迷


鉴别诊断
1.其它原因所致的高渗状态，如透析疗法、脱水治疗、大剂量皮质激素 治疗等均可 导致高渗状态。

2.应与糖尿病引起的其它急症鉴别：低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒、 乳酸性酸中毒。
3.应与其它导致昏迷的原因鉴别：尿毒症、脑血管意外、中毒性疾病等。

糖尿病高渗性昏迷


治疗：
糖尿病高渗性昏迷


(1)补液性质。
目前多数主张开始输等渗液，优点 是大量等渗液不会引起溶血，有利 于恢复血容量和防止因血渗透压下 降过快导致脑水肿。 具体按以下情况掌握：

糖尿病高渗性昏迷

①对血压较低、血钠小于150mmol/L者，首先用等渗液以恢复血容量和 血压，若血容量恢复血压上升而渗透压仍不下降时再改用低渗液。

低血糖症


3.
胰岛素分泌胰岛细胞瘤需要手术治疗。
4. 由于摄入果糖,半乳糖或亮氨酸激发的低血糖症,治疗方法是限制或 阻止这些物质的 摄入。 5. 发生在胃肠道术后或特发性饮食性低血糖需要多次、少量高蛋白,低 碳水化合物饮 食。


糖尿病酮症酸中毒
治疗：纠正病理生理变化、补充 液体和电解质，控制血糖，纠正 酸碱失衡，去除诱因，防止可能 导致复发的因素。 1.一般处理：予以吸氧、监护生 命体征、意识状态，建立静脉通 道。

糖尿病酮症酸中

毒
2. 补液：是抢救DKA首要的、极其关键 的措施。补液不仅能纠正失水，还有助 于血糖下降和酮体清除。早期在大量补 液的基础上胰岛素才能发挥最大的效 应．补液先快后慢，遇心脏病、高龄或 休克患者，应调整补液速度及种类，以 防肺水肿。高钠血症（血钠值>150mmo l/L），不用或停用等渗液，改用低张 (0.45％)氯化钠液。补液过快导致脑水肿 的情况很少见，但后果严重，儿童中发

糖尿病酮症酸中毒

临床表现: 1.早期症状：烦渴、多饮，恶心、 呕吐、食欲不振或厌食。 20％～3O％伴急腹症症状，胃肠 弛缓性麻痹、肠胀气甚至表现急 性胰腺炎征象。

糖尿病酮症酸中毒

2．皮肤粘膜：多温暖、口腔、唇 舌粘膜分泌液少呈樱红色．皮肤 弹性减少呈失水状。双颊潮红、 眼球下陷而软．体温多正常或降 低。感染诱发DKA体温可达 39℃．伴高渗性昏迷。休克时四 肢厥冷。

糖尿病酮症酸中毒
4.血电解质及尿素氮、肌酐 可表现为血钠升高 血钾升高 BUN、Cr可升高 5。白细胞可增多

糖尿病酮症酸中毒


鉴别诊断
1.饥饿性酮症：血酮或尿酮阳性，但血 糖<13.9mmol／L，尿糖阴性。 2.应与糖尿病引起的其它急症鉴别：低 血糖昏迷、糖尿病高渗性昏迷、乳酸性 酸中毒。 3.应与其它导致昏迷的原因鉴别：尿毒 症、脑血管意外、中毒性疾病等。

糖尿病高渗性昏迷


诊断：
诊断要点是中枢神经系统的改变,极 度高血糖症,脱水,高渗透压,轻度代 谢性酸中毒不伴明显高酮血症,肾前 性氮质血症(或先前有慢性肾功能衰 竭).就诊时意识状态从神志模糊至昏 迷.
糖尿病高渗性昏迷

33.3~66.6mmol/L明显高于大多数 DKA病人.血浆渗透压升高＞ 320mmol/L。起初血浆碳酸氢盐轻度 降(17~22mmol/L)，血浆酮体常无强 阳性反应。血清 钠、钾常正常、但 血清尿素氮(BUN)和血清肌酐明显升 高。
血浆胰岛素水平升高[＞6μu/ml，伴 低血糖,若排除用磺脲药和胰岛素时, 则有利于提示胰岛素瘤存在 。

低血糖症

（4）还应注意检查垂体、肾上腺皮 质机能，排除席汉-西蒙综合征、阿 迪森病所致低血
糖。

低血糖症
治疗：

1.通常急性肾上腺素能症状和早期中枢神经系统症 状给予口服葡萄糖或含葡萄糖食物时能够缓解。当 口服葡萄糖不足以缓解低血糖时,可静脉推注葡萄糖。 2. 对口服葡萄糖疗效不好而静推葡萄糖有困难的 严重低血糖症,可采用胰升血糖素治疗。胰升血糖素 的疗效主要取决于肝糖原储存量,胰高血糖素对饥饿 或长期低血糖病人几乎没有疗效。合并垂体机能减 退者应酌情予以糖皮质激素。
常伴神经系统症状，血糖常在
糖尿病高渗性昏迷

糖尿病患者（尤其是2型） 出现上述临床表现，均应 想到非酮症高渗性昏迷可 能，及时行下列检查可明 确诊断：
糖尿病高渗性昏迷

4.血气分析示酸中毒，pH常低于 7.35，严重者低于7.1，二氧化碳 结合力(C02CP)低于l3.38mmol／ L(30％容积％)，严重者降至 8.99mmol／L(20％容积％)或更低。
糖尿病高渗性昏迷

神经系 统症群与酮症酸中毒不同， 除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟 钝甚而木僵外，运动神经受累较多， 常见患者有卒中、不同程度的偏瘫， 全身性或局灶性运动神经发作性表 现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和 斜视，以及局灶性或全身性癫痫发 作等，反射常亢进或消失。
糖尿病高渗性昏迷
（3）危重表现： 1) 严重脱水，低血压或休克； 2) 昏迷或木僵状态； 3) 血浆渗透压>350 mmol/L, 血 Na+>155 mmol/L
糖尿病高渗性昏迷
糖尿病高渗性昏迷

诱因： 可能是伴发急性感染或严重烧伤、 血液透析、腹膜透析、和使用静 脉高营养、利尿剂、肾上腺皮质 激素制剂、异丙嗪、大量输注葡 萄糖等 。
糖尿病高渗性昏迷

(2)典型症状期。主要表现为脱水和神经
系统两组症状和体征。由于失水则见体 重明显下降、皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、 眼窝凹陷、血压下降、心跳加快，甚则 休克。呼吸可因高热而加速，但无酮症 酸中毒典型的酸中毒深大呼吸。若病人 出现中枢性过度 换气现象时，则应考虑 是否合并败血症和脑血管意外。
糖尿病急症的诊治及护理
福泉市第一人民医院
杨作富
糖尿病急症

一、糖尿病酮症酸中毒 二、糖尿病高渗性昏迷 三、低血糖症
四、乳酸酸中毒
糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症及酮症酸中毒是糖尿病患者在各种急 性应急状态下，糖代谢发生严重紊乱，葡萄糖利 用明显减少，脂肪分解加速使酮体生成量明显超 过肌体的利用量，酮体在机体内聚积．当血液中 酮体水平超过正常高限0.34mmol／L时，称糖尿 病酮症。
糖尿病酮症酸中毒

3.胰岛素治疗：迅速补充胰岛素是治疗 的关键，小剂量胰岛素(5-7u/h)治疗可有 效抑制脂肪分解和肝糖异生，可使DKA 死亡率下降，根据血糖水平确定胰岛素 用量，用输液泵控制输入速度。尿酮消 失后，根据患者尿糖、血糖及进食情况 调节胰岛素剂量或改为早、中、晚餐前 皮下注射胰岛素一次或睡前血糖情况临 时加注一次．然后再逐渐恢复平时治疗 。
5．循环系统：
脉搏细弱． 颈动脉内陷。
血压下降。
高龄患者常并发心绞痛．心律不齐，心力衰竭。急性心肌梗死．心源性 休克等，可致猝死。
糖尿病酮症酸中毒


6．危重表现：
1) 2) 严重脱水，低血压或休克； 昏迷或木僵状态；
3)呼吸呈水果味（烂苹果味）或丙酮味；
4)Kussmaul呼吸（深大呼吸）； 5)血气分析示：pH＜7.0或HCO3-<5mmol/L。
糖尿病酮症酸中毒


诊断：
糖尿病患者（1型和2型，尤其是1型） 出现上述临床表现，均应想到DKA可 能，及时行下列检查可明确诊断：

1.血糖明显升高（血糖常为16.65至 ~33.3mmo酮升高，定量可达5mmol／L．严重 者达25～35mmol／L；尿酮多为强阳性； 3.血气分析示酸中毒，pH常低于7.35， 严重者低于7.1，二氧化碳结合力(C0 2CP) 低于l3.38mmol／L(30％容积％)，严重者 降至8.99mmol／L(20％容积％)或更低。

由于酮体呈酸性．大量聚积时导致酸中毒．血酮 体在5mmol／L以上．血pH值低于7.35称为糖尿 病酮症酸中毒。 出现高血糖、酮症、代谢性酸中毒、脱水。

糖尿病酮症酸中毒

诱因： 感染:呼吸道,泌尿系最多(超过50%) 应激:外伤,脑出血,急性心梗,精神损伤,严重失眠、手术、创伤、胃肠 紊乱、分娩等 饮食不当和心理障碍 停用或突然不规则换用其他降糖药物 一些影响糖代谢的药物
老年病人以及有冠心病者可根据中心静脉压补液，不宜过快过多。


经输液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L时，液体可改为5%葡萄糖液， 若此时血钠仍低于正常时，可用5%葡萄糖生理盐水。
糖尿病高渗性昏迷

4. 胰岛素治疗：小剂量胰岛素（比酮症 酸中毒用量要小）治疗可使糖尿病高渗 昏迷患者死亡率下降，根据血糖水平确 定胰岛素用量，用输液泵控制输入速度。 在血糖降至13.9mmol /L后，根据患者尿 糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量或 改为早、中、晚餐前皮下注射胰岛素一 次或睡前血糖情况临时加注一次．然后 再逐渐恢复平时治疗。
1.治疗目标为纠正高渗状态（血浆渗透 压<315mmol/L），患者意识恢复正常； 2. 一般处理：予以吸氧、监护生命体征、 意识状态，建立静脉通道，男性患者上 尿套，女性患者上尿管。

糖尿病高渗性昏迷

3.补液：由于严重失水、 高渗状态为本症的特点， 故迅速补液（生理盐水）、 扩容、纠正高渗为处理的 关键。
糖尿病酮症酸中毒

3．呼吸系统：重症DKA为 KUSSMAWL呼吸，呼吸加深加快 呈深大呼吸。呼出烂苹果样丙酮 味．部分病人肺部可闻及湿性罗 音。
糖尿病酮症酸中毒

4．中枢神经系统：倦怠、头痛、 神志淡漠，反应迟钝甚至消失， 肌张力低下，严重者意识模糊或 丧失。木僵、昏迷。
糖尿病酮症酸中毒