酮体 ┼ β羟丁酸：酸性，量最大 └ 丙酮：中性，无肾阈，可从呼吸 道排出
正常<10mg/dl，DKA时升高50～100倍， 尿酮阳性。
葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸┐
↓
├→ TCA
脂肪酸→乙酰CoA ───┘
↓×2
CH3-CO-CH2-COOH
－CO2 ↓
↓＋2H
CH3-CO-CH3 CH3-CHOH-CH2COOH
－注意：可皮下给药，但较重者效果 不佳，常需静脉给药；可用冲击量 20U 左右，尤其是皮下给药时；血 糖低于250mg/dl时，可按胰岛素: 葡萄糖＝1:3～6给药；静脉给药者 停止输液后应及时皮下给药。
－补液：对重者十分重要。成人一 般失水3～6升，原则上前4 小时 应补足失水量的1/3～1/2，以纠 正细胞外脱水及高渗问题；以后 则主要纠正细胞内脱水并恢复正 常的细胞代谢及功能。
酮症酸中毒诱因
－急性感染：呼吸道、泌尿道。 －治疗不当：中断胰岛素治疗、
剂量不足、抗药、降糖灵过量。 －饮食失调及胃肠道疾病： －其他应激：外伤、麻醉、手术、
妊娠、分娩、精神刺激。
酮症酸中毒病生理
－高血糖 ┌ 胰岛素分泌下降
病生理 ┼ 机体对胰岛素反应性降低 └ 升糖激素分泌增多
－酮症 ┌ 乙酰乙酸：酸性，与酮体粉反应
－神志改变：个体差异大，早期有 头痛、头晕、萎靡，继而烦躁、 嗜睡、昏迷（乙酰乙酸过多、脑 缺氧、脱水、血浆渗透压升高、 循环衰竭所致）。
－诱发疾病表现。
酮症酸中毒实验室检查
－尿糖及尿酮：尿糖（++）～（+++） 尿酮可用试纸或酮体粉测定，酮体粉 有效成分为亚硝基铁氰化钠，主要与 乙酰乙酸反应，玫瑰紫色为阳性。 ┌ 半分钟内出现为强阳性 ┼ 一分钟内出现为阳性 └ 两分钟内出现为弱阳性
－其他：如牙周感染和牙龈发炎， 接受手术后感染的危险性也增 高，发生败血症的机会也比一 般人高。
糖尿病症
－糖尿病合并感染。 －糖尿病酮症酸中毒（DKA）。 －糖尿病高渗综合症。 －糖尿病乳酸性酸中毒。 －糖尿病低血糖昏迷。
酮症酸中毒 定义
糖尿病＋诱因→胰岛素严重不足＋ 升糖激素不适当升高→糖、蛋白质、 脂肪、水、电解质、酸碱平衡失调 →高血糖、高血酮、酮尿、脱水、 电解质紊乱、代谢性酸中毒。
－血酮：用血清及其稀释物。正常1:2 以上稀释则为阴性，DKA可达1:16仍 为阳性。血酮水平＝10mg/dl×稀释 倍数。 目前快速测定血酮的仪器已问世，可 准确地测定指血β羟丁酸或乙酰乙酸。
注意：酮症消退时，β羟丁酸转化 为乙酰乙酸，酮体可假性升高；缺 氧时，乙酰乙酸转化为β羟丁酸， 酮体可假性降低。
－酸中毒：DKA时，产酸增多＋肾脏失 碱＋脱水休克排酸障碍→酸中毒。
－脱水：DKA时，渗透性利尿及排酸＋ 呼吸深快＋消化道失水→脱水。
－电解质紊乱：渗透性利尿＋摄入减 少及呕吐＋细胞内水分外移及血脂 增多→血液浓缩及电解质紊乱。
酮症酸中毒临床表现
－轻度：单纯酮症。 －中度：有轻、中度酸中毒。 －重度：有昏迷，或虽无昏迷。
中度 〈 15 〈 33 〈 7.20
重度 〈 10 〈 22 〈 7.05
－阴离子间隙明显升高 钾 ＋ 钠 － 氯 －CO2CP (mmol/l)
（正常 12～16 mmol/l）
－其他 血常规：粒细胞及中性增高。 尿常规：可有泌尿系感染表现。 血脂：可升高。 胸透：寻找诱发或继发疾病。 心电图：寻找诱因，了解血钾。
酮症酸中毒预防
防重于治 －教育，提高警惕。 －严格控制好糖尿病。 －及时防治感染等诱因。
酮症酸中毒治疗
－轻、中度鼓励进食进水，用足 胰岛素；重度应用小剂量胰岛 素疗法；必要时纠正水、电解 质及酸碱平衡；去除诱因。
－小剂量胰岛素疗法：主要目的是 消酮，0.1 U/公斤体重/小时，可 对酮体生成产生最大抑制，而又不 至引起低血糖及低血钾。成人通常 用 4～6U/小时，一般不超过8U/小 时。使血糖以75～100mg/小时的 速 度下降。
但二氧化碳结合力低于10mmol/l。
－糖尿病症状加重：三多一少加重。 －胃肠道症状：食欲下降、恶心呕吐、
腹痛（脱水及低血钾所致胃肠扩张 和麻痹性肠梗阻）。 －呼吸改变：酸中毒所致，pH〈7.2时 呼吸深快；pH〈7.0时呼吸中枢受抑， 可有酮臭。
－脱水与休克症状：脱水5％可有脱 水症状（尿量减少、皮肤干燥、眼 球下陷），〉15％时可有循环衰竭 （心率快、脉细弱、血压体温下降）。
－纠正酸中毒：重度者方需补碱， 补碱过于积极可加重颅内酸中毒、 组织缺氧、低血钾。常用5％碳酸 氢钠100～200毫升（2～4毫升/公 斤体重）。 注意：不宜使用乳酸钠；不应与胰 岛素使用同一通路；不宜过于积极。
糖尿病急症
糖尿病急症
－糖尿病合并感染。 －糖尿病酮症酸中毒（DKA）。 －糖尿病高渗综合症。 －糖尿病乳酸性酸中毒。 －糖尿病低血糖昏迷。
糖尿病合并感染
发病率高，互为因果，必须兼治。 －呼吸道感染：如急性或慢性气管
和支气管炎、肺炎、肺气肿、肺 结核等，肺结核发生率高2～4倍。 每年应进行1～2次胸部X线检查。
－ 泌尿系感染：仅次于呼吸道感染， 女性与老年人多见。常见症状有 尿频、尿痛、尿急、发热、全身 不适等。尿常规检查可发现白细 胞增多，尿培养有细菌生长等。
－皮肤感染：化脓性感染如毛囊炎、 疖、痈等。真菌感染如脚癣、手 癣、妇女外阴部白色念珠菌感染 等。患者应保持皮肤清洁，避免 损伤，对任何轻微的皮肤损伤都 必须及时治疗。
－血糖：多高于300mg/dl，〉500 mg/dl 则说明有肾功能不全。
－血电解质及BUN：钠、氯常低，血 钾可正常、偏低、也可偏高，但总 体钾、钠、氯均减少。BUN多升高， 持续不降者预后不佳。
－血酸碱度：血CO2CP）及pH值下降
CO2CP
pH
mmol／l vol/dl
轻度 〈 20 〈 44 〈 7.35
－用液：开始多用生理盐水，葡 萄糖为消酮所必须，开始血糖 不高或治疗后血糖降至250mg/ dl后，应使用5％的葡萄糖或 糖盐水。
－纠正电解质紊乱：主要是补钾 （总体钾丢失、胰岛素和血pH 值升高促使钾入细胞、血容量 补充利尿排钾等）。常用 10 ％的氯化钾，每瓶液1.5克。 有人主张补磷。
方法：血钾低或正常者见尿 补钾；血钾高或无尿者第二、 三瓶液补；24小时补氯化钾 3～6 克；可辅以口服10％枸 橼酸钾。