糖尿病酮症酸中毒
问题三：DKA是否需要补碱，补碱标准是 什么？
解答： 依据ADA2002指南 1、血气分析pH <7.2可考虑补碱 2、血气分析pH <7.0绝对补碱 3、常用的碱性药物为5%碳酸氢钠250～
500ml，以后根据病情，再决定是否需要补 充
糖尿病乳酸性酸中毒 （LA）
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乳酸酸中毒
2
高渗性非酮症昏迷
处理原则： 1、积极补液 2、胰岛素的应用 3、补钾 4、并发症的治疗
高渗性非酮症昏迷
治疗： 1、积极补液
补液量的估计 • 按体重的12～15%为第一天补充的液体量，约69L/d • 头5h补充脱水的一半，第1h至少补充10002000ml ；8～12h内输入全天量1/2+尿量
问题二： DKA酮体无法消除的常见原因及处理对 策
解答： 1，输液量不足：这是纠正DKA最重要的措施 2，液体种类不合理：最常见的误区是大量输
盐，这样做一方面会在纠正DKA后发生体液潴 症所必需的。
3，血糖控制不理想，过高或过低都不利于酮 症的治疗
分类： 1、低血糖症 2、高渗性非酮症昏迷 3、糖尿病酮症酸中毒 4、乳酸酸中毒
糖尿病性低血糖症
低血糖症
定义：低血糖症是指人体内血糖低于正常
低限（50mg/dl [2.8mmol/L]）引起相应症 状与体征的一种生理或病理状况。
概念区别：
低血糖症：血糖低，有症状 低血糖：血糖低，有或无症状 低血糖反应：有症状，有或无血糖低
输液注意事项 • 补液途径为静脉输注和/或胃肠道补液 • 心、肾功能 • 每日保持糖分在200g左右
高渗性非酮症昏迷
2、胰岛素的应用
z 首先静脉推注10U短效胰岛素 z 此后以2-5u/h的速度静脉点滴 z 当血糖降至13.9-16.7mmol/L后，开始输入5%
葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/h z 将血糖维持在11.1mmol/L z 纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗 z 为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁
快、血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿，可给予 脱水及利尿治疗 ¾ 肾衰竭----注意预防，一旦发生，及时处理 ¾ 胃肠道表现----可用1.25%碳酸氢钠洗胃，清除残留 物，预防吸入性肺炎，并可减轻病情和改善休克。
糖尿病酮症酸中毒
临床有争议问题：
1、DKA是否有必要禁食 ？ 2、DKA酮体无法消除的常见原因及处理对策 3、DKA是否需要补碱，补碱标准是什么？
有意识障碍
静脉推注50%葡萄糖60-100ml 胰高糖素1mg静脉或皮下注射
每30分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况
低血糖已恢复
了解低血糖发生的原因 教育患者有关低血糖的知识
避免低血糖的再次发生
低血糖未恢复
静脉滴注5%或10%的葡萄糖液 有必要时加用糖类皮质激素
高血糖高渗性非酮症 糖尿病昏迷
（HHNDC）
高渗性非酮症昏迷
流行病学 1、多见于老年人，好发年龄为50-70岁 2、男女发病率大致相同。 3、糖尿病非酮体高渗性综合症占由高血糖 引起的糖尿病急性并发症的30%。糖尿病非 酮体高渗性综合症的死亡率为31%
高渗性非酮症昏迷
诊断要点：
1、血糖≥600mg/dl（33.3mmol/L） 2、血浆有效渗透压≥320mOsm/L 3、血清Na+≥150mmol/L 4、动脉血气分析pH ≤ 7.30 5、尿糖强阳性 6、尿酮体阴性
1、胰岛素瘤 2、药源性低血糖 3、胰岛素自身免疫综合征 4、反应性低血糖 5、伴瘤的低血糖症
低血糖症
诊断标准： Whipple三联征： 1、低血糖症状 2、发作时血糖低于2.8mmol/L 3、供糖后低血糖症状迅速缓解
处理原则： 1、纠正低血糖 2、查明潜在原因
低血糖的治疗
无意识障碍
经口给予糖水 食物补充糖分
低血糖症
病理生理：
1、交感神经
• 儿茶酚胺↑→胰升糖素↑→血糖↑ • β肾上腺能受体→产生症状
2、脑组织→缺少葡萄糖
• 早期充血、多发性血性淤斑 • 脑细胞膜Na+-K+泵受损，Na+大量入脑细胞，导致脑水
肿及点状坏死 • 晚期发生脑神经细胞坏死，产生脑组织软化
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低血糖症
临床常见低血糖原因：
糖尿病酮症酸中毒
问题一： DKA是否有必要禁食 ？ 解答：由下图可见，葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸是酮体进入
三羧酸循环的重要基础： 葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸→┓
┣→三羧酸循环 脂肪酸→乙酰COA————→┛
↑↓ 乙酰乙酸 ↑↓ ↓ β—羟丁酸 丙酮 结论：DKA一般不应当也没有必要禁食
糖尿病酮症酸中毒
流行病学：
美国及欧洲的研究结果表明: 1型糖尿病中,DKA的年发病率为1-5 %。西方国家, DKA的平均死亡率为5-10%，文献报道的最高死 亡率为19%
诱发糖尿病酮症酸中毒的原因
13%
治疗错误
5% 其它原因
新诊断1型糖尿病
10%
感染
28%
43%
原因未知
1%
心肌梗塞
糖尿病酮症酸中毒
诊断标准 1、DKA的临床症状 2、实验室检查 血糖>16.7-33.3mmol/L，甚至>55.5mmol/L 血酮体>4.8mmol/L 尿糖、酮体阳性 动脉血气分析：血pH ＜7.35，PaCO2降低
饮用含葡萄糖的饮料
高渗性非酮症昏迷
3、补钾
z 本病体内失钾相当多，可达510mmol/L z 脱水及输液过程中可产生血钾过低 z 当血钾＜4.5mmol/L时，在开始治疗的3-4小时
内静脉补钾可按20～40mmol/L/或10～ 15mmol/h z 口服钾者 z 4～6克氯化钾/d z 10％枸橼酸钾40～60ml/d
糖尿病急症的治疗及争议问题
北京军区总医院 周荣斌
糖尿病概述
定义：一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增 高为特征的代谢疾病群。
流行病学特点： 1、发病率高
全球目前有超过1.5亿糖尿病患者 2、趋向低龄化 3、社会影响大
糖尿病已成为继心血管病及肿瘤之后的第三 大非传染疾病。
糖尿病急症概述
定义：糖尿病患者因血糖代谢功能紊乱， 而出现的一组危及生命的临床表现
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糖尿病酮症酸中毒
4、处理诱发病和防治并发症 ¾ 休克----抗休克，并同时检查分析病因 ¾ 心力衰竭，心律失常----调整液量和速度，视病情应
用利尿药和正性肌力药，并心电监护 ¾ 严重感染----DKA可引起低体温和白细胞升高，不能
依靠血象及发热来判断，积极处理 ¾ 脑水肿----昏迷加重或虽然一度清醒，但烦躁、心率
• 等渗1.3%碳酸氢钠100～150ml加入生理盐水静脉滴注, 总量500～1500ml/14h，pH≥7.25时可停止补碱性药 物
• 二氯醋酸（35～50mg/kg体重，≤4g/d） • 美蓝制剂（1～5mg/kg体重）
3、小剂量胰岛素的应用 4、必要时可做血液透析疗法 5、去除诱发因素
谢谢！
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注意：1、已有低血压休克者---应输入胶体溶液并抗休克 2、年老或患有心脏疾病者---应在中心静脉压监护下，调整输液
速度及输液量
糖尿病酮症酸中毒
2、胰岛素治疗
小剂量（速效）胰岛素治疗方案（每小时每公斤体重 0.1U），血清胰岛素浓度可恒定达到100-200μU/ml， 具有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，且具有相当强 的降血糖作用。
定义：各种原因引起糖尿病患者血浆乳酸浓度超 过5mmol/L 而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒。
分类： A型
组织缺氧 常见于休克、贫血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒等
B型
较少见，大多伴随着糖尿病以及其它一些系统性疾病 由系统性疾病、药物、毒素、先天性代谢异常（I型糖原累积
病、丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷）等引起。
具体方法：
1、持续静脉输注：首次负荷量为10-20U，直到血 糖降至<13.9mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖并加入 胰岛素 (按每3-4g葡萄糖加1单位胰岛素算)以使患者血糖 维持在5-10mmol/L，直到患者能进食为止
2、肌肉注射：首次负荷量为10-20U ，随后5-10单 位/小时，直到血糖降至10-15mmol/L。以后将胰岛素 剂量改为每6小时10单位皮下注射，直到患者可进食为止
糖尿病酮症酸中毒
3、纠正电解质及酸碱平衡——补钾 除非血钾浓度<3.5mmol/L，否则在第一个1升液体
中，不需要加钾 根据以下血钾浓度，考虑补钾量
1、血钾<3.5mmol/L，加40mmol 氯化钾 (严重的 低钾血症有可能需要积极的补钾)
2、血钾3.5-5.5mmol/L，加氯化钾20mmol 3、血钾>5.5mmol/L，不需加氯化钾 注意：20mmol 氯化钾=1.5g
高渗性非酮症昏迷
4、防治并发症 z 各种感染 z 预防褥疮 z 心肺功能的治疗 z 伴发和合并疾病的治疗
糖尿病酮症酸中毒 （DKA）
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糖尿病酮症酸中毒
定义：由于糖尿病血糖控制极度不良所产生的一
种急症，患者血酮体水平(乙酰乙酸以及γ - 羟丁 酸) 超过5mmol/L，需要对患者采取积极的胰岛
素及静脉补液治疗。
乳酸酸中毒
诊断 临床表现：
糖尿病患者大多数有服用双胍类药物史 糖尿病患者出现疲乏无力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深 大，嗜睡等表现
实验室检查
z pH＜7.35 z [HCO3-] ＜20mmol/L z 阴离子间隙＞18mmol/L
z 血乳酸水平升高，一般≥5mmol/L
乳酸酸中毒
治疗 1、补液恢复血容量 2、补充碱性液体