冠心病的预防分级主要分为那几类？每年全球有730万人死于心血管疾病，约占全球每年疾病死亡人数的1/3；在中国，10年来因心血管疾病而死亡的人数增加了1倍，目前心血管疾病已成为我国城市和农村居民的第1位死因，不良的生活方式已使慢性非传染性疾病(心血管疾病、肿瘤、糖尿病等)逐渐成为我国主要的健康问题[1]。
Poulter[2]指出，WHO在1999年公布，尽管采取了多种预防措施，冠心病的负担处于第6位，脑卒中处于第7位，但预计到2020年将分别上升到第1位和第4位，冠心病、脑卒中和其他心血管疾病的总死亡负担将增加1倍；Poulter认为吸烟、大量饮酒、缺少运动、超重肥胖、人口老龄化、高血压、LDL-C上升、HDL-C降低、糖尿病或糖耐量下降等传统危险因素的上升是引起冠心病心血管事件增加的主要原因。
随着心血管疾病危险因素数目的增加，冠心病发生的危险成几何倍数上升，单独具有高血压、高胆固醇或吸烟3项危险因素之一者，发生心血管疾病的危险是不具有危险因素者的3倍；具有2项危险因素者，发病的危险性上升到6倍；而同时具有3项危险因素者，发病的危险性可上升到11倍。
此外，心理行为因素同样是促发心血管事件的危险因素，焦虑抑郁、A型行为和社会孤立等心理行为应激可激活交感和血小板活性，促发冠脉痉挛和斑块破裂，引起严重的心血管事件。
心理行为因素对于心血管事件的促发作用绝不亚于高血压、高血脂等传统的危险因素[3]。
已经发生和发展的动脉粥样硬化病变能否逆转？根据对人与猴进行的急性情绪应激实验结果证实，情绪应激可以使人与猴的颈动脉粥样斑块数量与大小均有显著的增加；而给予各种行为干预，如改变饮食结构、适当运动、心理放松、戒烟、少酒等措施，可以明显减少患者颈动脉粥样斑块的数量与大小。
现代多数学者认为动脉粥样硬化病变是可以逆转的，冠心病也是可以预防的。
2002年9月，在北京举行的第13届长城国际心脏病学会上，Shaeffer教授报道，美国冠心病的发生率和病死率呈下降趋势，其下降的原因主要归功于戒烟、控制血压、调节血脂3项措施的实施。
已有大量的证据表明，通过改变不良的生活方式和干预多重的危险因素，可以显著降低心血管事件的发生率，并可防止80%心肌梗死的发生。
1 冠心病的预防分级世界心脏病学大会提出的分级国内外学者对于冠心病与心肌梗死(MI)的一级和二级预防均有较明确的概念，2002年在悉尼举行的第14届世界心脏病学大会提出：1.1 冠心病的一级预防(防发病)对于已有一项或多项危险因素，但尚未罹患冠心病的人们，预防其发生首次心血管事件，称为一级预防。
美国哈佛大学的一项研究显示，高危因素的有效控制，可使全球缺血性心脏病的发生率下降85%；一级预防最基本的措施是改变不健康的生活方式，提倡有氧运动、健康饮食和戒烟，进行降压和降脂治疗，应用小剂量阿司匹林和他汀类药物进行一级预防。
1.2 冠心病的二级预防(防复发)对于已患冠心病的患者，要努力促进患者的康复，防止发生严重的心血管事件，以防复发作为重点。
已有充分的临床资料证明，ABCDE防线具有重大意义。
A- Aspirin，ACEI(阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂)；B- Beta-blocker，Blood pressure control(β受体阻滞剂、控制血压)；C- Cholesterol lowing，Cigarette quitting(降低胆固醇、戒烟)；D- Diabetes control，Diet(控制糖尿病、调整饮食)；E- Exercise，Education(运动、教育)。
1.3 心肌梗死的一级预防是指已患有冠心病、心绞痛的患者，应在急性心肌梗死(AMI)发生之前控制高危因素，改善心肌缺血，促进康复，防止MI的发生，称为MI的一级预防，其内容与冠心病的二级预防相似。
1.4 心肌梗死的二级预防已发生MI后存活的患者，在随后的5年内发生心血管事件的概率约为80%，死于心血管事件的概率则是一般人的2倍以上，因此在MI发生后，预防再次发生MI和猝死是MI的二级预防。
2 心血管健康的四大基石1992年在加拿大举行的国际心脏保健会议后，发表了著名的维多利亚宣言，宣布建立心血管健康的四大基石是合理膳食、戒烟限酒、适量运动和心理平衡。
2.1 合理膳食低脂饮食－脂肪占总热量的25%~30%，饱和脂肪酸不超过脂肪总量的1/3，可以降低血脂水平，但不足以逆转动脉粥样硬化的斑块；而脂肪量<20%的饮食，可使大多数患者的动脉粥样硬化病变逆转[6]。
美国对412例冠心病和高血压患者进行5年的饮食追踪观察，1/2为实验组，低脂低盐，适当减少总热量；1/2为对照组。
1年后，对照组206例中64例发生心血管事件，23例死亡；实验组206例中34例发生心血管事件，10例死亡；5年后，实验组比对照组心血管事件的发生减少70%，死亡数减少34%[7]。
2.2 戒烟限酒2.2.1 戒烟吸烟对心血管的危害是与吸烟指数(吸烟支数/d*吸烟年限)的平方成正比的，即吸烟量增大1倍，危害增加4倍；吸烟量增大2倍，危害要增加9倍。
据调查，知道吸烟对人体有害的人约占95%，知道吸烟有害，想戒烟的有50%，但获得戒烟成功的只有5%，这个事实表明，要戒烟成功，必须提高自控能力。
英国预防冠心病研究的结果提示，成功戒烟可使心血管事件减少21%，并可明显降低其后2~4年的死亡率。
国内报道，戒烟成功可使AMI后患者的病死率降低25%~50%，其中获益的50%在戒烟后的第1年内即可体现。
因此，不论是初级、一级与二级预防都强调必须戒烟。
2.2.2 限酒少量饮酒的定义是<15g/d；红酒、黄酒<100mL；啤酒<300mL；白酒<25mL；酒是双刃剑，适当饮用少量低度酒对于扩张血管、解除疲劳是有益的，红酒与黄酒(尤其是前者)还能升高血浆的HDL-C，但是，已患冠心病的患者不宜频繁饮酒，WHO已将少量饮酒有利健康的观点改为：酒，越少越好。
这是因为酒精可兴奋大脑，增加交感张力，促使加压素的释放，引起高血压，并可促进血小板的聚集与血栓形成，长期饮酒热量摄入增加，引起超重肥胖、高血糖和高血压。
2.3 适量运动在超重和肥胖的发生率日益增加的现代社会中，代谢综合征的发生率也日益上升，如能坚持中等强度的有氧运动，对于缓解代谢综合征，预防冠心病的发生是十分重要的。
有氧运动是指非比赛的步行、慢跑、登楼、打拳、健身操、骑车、游泳等稳定状态下的全身运动。
有氧运动可降低外周阻力，增加心脏泵血量，增加细胞供氧量，降低血压、血脂、血糖，消除肥胖，防治骨质疏松。
有资料表明，肥胖患者减重11kg后，血清TC及LDL-C可下降10%，三酰甘油(TG)可下降24%，HDL-C升高8%。
2.3.1 一级预防陈启华等[8]报道，对具有高血压、高血脂、高血糖等危险因素的人群242例，进行饮食控制，戒烟限酒，加上适当运动>5METs(代谢当量)/d的运动锻炼；对照组缺乏控制饮食和运动锻炼，观察2.5年。
结果观察组100%戒烟成功，坚持运动和饮食控制后，80%的危险因素得到控制，而对照组无1例戒烟，虽然用药物治疗，仅45%的危险因素得到控制，结果表明运动和改善生活方式显著有利于危险因素的控制。
2.3.2 二级预防莱比锡大学的Hambrecht博士报道，冠心病患者每天骑自行车运动20min，可以有效缓解冠脉狭窄所致的心绞痛，该研究共纳入101例冠心病心绞痛患者，随机分成运动组或接受PCI支架置入组。
结果显示1年后运动组有88%患者未发生MI或其他心血管事件，而支架组仅达到70%，运动组的运动耐力改善了20%，而PCI组无改善，运动组的氧摄入量较PCI组改善16%。
2.4 心理平衡[9]保持良好的心境，几乎可以拮抗其他所有的内外不利因素，许多研究表明，在所有保健措施中，心理平衡是最关键的一项。
2.4.1 A型行为A型行为人群中冠心病的患病率(10%)明显高于非A型人群(4%)。
而在具有A 型行为的冠心病患者中，发生心血管事件的概率2倍于B型行为人群。
A型人面对激烈的竞争，容易发生恼火(Aggravation)、激动(Irritation)、发怒(Anger)和不耐烦(Impatience)，Friedman称之为AIAI反应，这些反应构成了A型行为对健康不利的成分，A型行为需要矫正的就是对健康不利的AIAI反应。
经过系统训练后，已经证实具有A型行为的冠心病患者，有75%可以完成其不良情绪的转变，心源性猝死发生的概率可以减少1/3左右。
2.4.2 焦虑和抑郁焦虑和重性抑郁是冠心病患者发生心血管事件的独立预测因子，如果未能及时干预，其死亡率将增加3倍，在高度焦虑和惊恐发作时，心脏性猝死的概率增加4~6倍[12]，而有效的抗焦虑和抗抑郁治疗，可显著降低冠心病患者心血管事件的死亡率，Serebruany等[10]报道，应用舍曲林进行抗焦虑和抗抑郁治疗16周的结果，心血管事件的发生率较对照组降低了36%。
3 冠心病分级预防药物的应用[11~13]3.1 阿司匹林通过抑制环氧化酶，使TXA2的生成少，持续而强烈地抑制血小板的激活和血栓形成。
2003年12月在北京举行的第5届全国心脑血管论坛上报告，小剂量阿司匹林可使心血管事件的风险减少15%，使MI与冠心病死亡的危险下降23%，专家们一致认为75~150mg/d的小剂量阿司匹林用于冠心病的二级预防疗效肯定，在长期应用时与大剂量应用等效，但安全性更高，用于MI后二级预防，血管性死亡下降13%，再梗死率下降31%，因此建议所有MI患者，如无禁忌证均应坚持服用阿司匹林。
关于阿司匹林用于一级预防问题，鉴于其费用低，效果明显，因此美国心脏学会等都推荐将阿司匹林用于冠心病的一级预防。
鉴于阿司匹林有引起出血性卒中的可能性，我国专家对于一级预防提出建议：如无应用阿司匹林的禁忌，估计冠心病的风险1.5%/年的人，应服用阿司匹林进行一级预防；若冠心病的风险0.6%/年，则不考虑用阿司匹林；如有下列情况，可选用阿司匹林进行一级预防：有高血压但已获控制者，或50岁以上的糖尿病患者，或有肥胖、高血压、吸烟等危险因素者。
3.2 他汀类LDL-C水平升高是冠心病发生发展的必备条件，无论是冠心病二级预防(如4S、CARE、HPS等)还是一级预防(如WOSCOPS、AFCAPS等)，其结果均表明，血浆LDL-C水平的下降与心血管事件相关密切。
接受辛伐他汀治疗的冠心病患者4444例(4C)，观察5.4年，冠心病死亡率下降了42%；选用普伐他汀治疗的CARE和LIPID试验均报道有相似的结果；选用阿托伐他汀的CARDS试验结果显示，LDL-C水平平均下降40%，TC平均下降26%，急性心血管事件减少36%，死亡率降低27%。