室壁瘤切除左室成形的临床经验作者：高长青，李伯君，肖苍松，姜胜利，吴扬，朱朗标，马晓辉，刘国鹏，盛炜，杨明，王刚，王瑶，周琪，张涛，李佳春，王加利，丁振元，骆荩，陈婷婷【摘要】目的探讨室壁瘤切除并左室成形术的手术经验。
方法1998年至2006年，共58例患者行室壁瘤切除并左室成形术，包括Jatene术式12例、Dor术式44例及Cooley术式2例，均同期行冠脉搭桥术。
所有患者术前及术后均行超声心动图（经胸壁和/或经食道超声心动图），记录左室射血分数、左室收缩及舒张末期容积和左室收缩及舒张末期容积指数等指标。
结果所有患者无死亡。
超声心动图显示，与术前相比，所有患者的左室收缩及舒张末期容积均显著降低、左室射血分数则显著升高，尤其是后10例患者的射血分数增加更为明显。
远期随访发现，2例患者心功能恶化，其余患者心功能状况良好，无死亡病例。
结论对于心肌缺血导致的慢性心力衰竭，外科手术行左室减容和几何成形、同期行冠脉搭桥是一种积极有效的治疗措施。
术后左室收缩末容积指数是判断近、远期疗效的关键指标。
【关键词】心脏；室壁瘤；缺血性心肌病；左室成形；外科手术；超声心动图Abstract: OBJECTIVE To summarize the operative experience of left ventricular aneurysm (LVA) in PLA general hospital.METHODSSince 1998, total 58 patients were underwentLVA operation, including 12 cases using Jatene's technique, 44 Dor's and 2 Cooley's, and all patients were underwent coronary artery bypass grafts (CABG) simultaneously. Echocardiograms (transthoracic echocardiography and/or transesophageal echocardiography) were used to all cases before and after operations, and the left ventricle ejection fraction (LVEF), left ventricle end-diastolic volume (LVEDV), left ventricle end-systolic volume (LVESV), left ventricle end-diastolic volume index (LVEDVI) and left ventricle end-systolic volume index (LVESVI) were recorded.RESULTSNo patient died during hospital stay. The echocardiography showed that all patients' LVEDV, LVESV, LVEDVI and LVESVI were significantly decreased postoperatively (P<0.05), the LVEF were increased significantly (P<0.05), especialy for the recent 10 cases. Follow-up found that cardiac function has improved for all patients except 2.CONCLUSION Surgical ventricular restoration combined with CABG, is an effective management for chronic heart failure induced by ischemic myocardial disease.Key words：Heart;Left ventricular aneurysm;Ischemic myocardial disease;Surgical ventricular restoration;Operation; Echocardiography心肌缺血导致的慢性心力衰竭的治疗是公认的世界性难题。
心肌梗死后形成室壁瘤，或进一步发展至缺血性心肌病，并发二尖瓣关闭不全，心肌收缩和舒张功能严重受损，导致慢性心力衰竭。
众多研究表明，心脏收缩功能很差、心脏显著扩大的缺血性心肌病患者，单纯药物治疗2年内约40%死亡，而且存活的患者因为心衰而再次住院的比例高达80%［1-3］。
如果单纯做冠状动脉旁路移植术（CABG），术后早期死亡率可高达27%，最常见的死亡原因是心衰复发，5年生存率也只有60%左右，而且术后5年内60%患者仍有慢性心力衰竭症状，因此，单纯做CABG术有其局限性［2，4-5］。
虽然全世界的心脏病专家为慢性心力衰竭的治疗进行了大量的研究，但目前这仍是一个世界性的难题，有许多问题需要深入研究和解决。
1资料与方法1.1一般临床资料自1998年，本院行室壁瘤切除左心室成形手术共58例，男性54例，女性4例，年龄37～78（60±9.5）岁。
前间壁室壁瘤56例，下壁室壁瘤2例。
合并慢性室间隔穿孔3例（1例是单纯右冠病变导致下壁室壁瘤和室间隔穿孔，2例左前降支闭塞导致穿孔）。
术前心绞痛44例（75.9%），室性心律失常10例（17.2%），其中发生过阵发性室速3例，室颤4例，频发室性早搏3例。
NYHA心功能分级Ⅳ级9例（15.5%），Ⅲ级43例（74.1%）。
术前心脏超声或左室造影诊断附壁血栓15例（25.9%）。
冠状动脉造影三支病变28例（48.3%），二支病变25例（43.1%），单支病变5例（8.6%）。
其中包括左主干病变7例（12.1%）。
术前心脏超声评估合并中度二尖瓣关闭不全18例（31.0%）。
左心室射血分数（LVEF）<30% 18例（31.0％），LVEF <20% 8例（13.8％），最低为12%。
1.2手术手术在全麻体外循环下完成。
放置Swan-Ganz导管，并在同侧颈内静脉放置双腔静脉插管，监测中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压以及心输出量。
循环稳定后放置食道超声探头，获取图像资料。
经前正中开胸，纵劈胸骨。
采用胸膜外法游离左侧乳内动脉（LIMA），同时游离大隐静脉（SV）备用。
左心室前壁与壁层心包粘连时用电刀分离，如果粘连广泛、分离困难时可在开始体外循环后再分离。
探查判断是否需要处理室壁瘤，薄壁室壁瘤在开始转机后局部塌陷。
首先在心脏跳动或停跳下行室壁瘤切除左心室成形，然后完成CABG，或先行CABG，然后再行室壁瘤切除术。
左心室成形术的方法包括Jatene术式、Dor术式、Cooley 术式和Pacopexy术式（本组后10例患者采用了类似Pacopexy术式），手术方法的选择见讨论。
若停机时肺动脉压和肺动脉楔压较高，则应立即经股动脉穿刺放置主动脉球囊反搏（IABP），方可顺利停机。
1.3监测指标所有患者均于术前及术后行超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）检查，并于术中行经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查，记录LVEF、左室收缩末期容积（left ventricle end-systolic volume，LVESV）、左室舒张末期容积（left ventricle end-diastolic volume，LVEDV）、左室舒张末期容积指数（left ventricle end-diastolic volume index，LVEDVI）及左室收缩末期容积指数（left ventricle end-systolic volume index，LVESVI）等指标。
1.4统计学分析所有测值均以（±s）表示。
应用SPSS 11.5统计分析软件进行统计分析。
采用随机区组设计方差分析。
P <0.05为差异有显著性意义。
2结果1例术前因为药物难以控制的心绞痛，术前放置IABP后急诊手术，其余均为择期手术。
心脏跳动下左室成形37例，停跳下21例。
Jatene术式12例，Dor术式44例，直接线性缝合2例。
搭四支桥4例、三支桥22例、二支桥27例、单支桥5例。
LIMA使用率96.5%（1例因左侧锁骨下动脉闭塞未使用LIMA）。
5例因左前降支（LAD）完全闭塞，LAD无法搭桥而使用LIMA与对角支吻合，其余LIMA均与LAD 吻合。
体外循环时间70～240（123.3±39.7）min，阻断升主动脉23～160（70.1±32.3）min。
使用IABP8例（12.5%），平均使用时间（22.5±10.8）h。
不论是TTE或是TEE，与术前相比，所有患者术后的LVESV 及LVEDV均显著降低（P <0.05），LVEF则显著升高（P <0.05），具体结果见表1及表2。
表1前48例手术前后左室容积和收缩功能比较资料（略）表2后10例室壁瘤手术前后TTE及TEE检测左室功能结果比较（略）注：** 与术前比较P < 0.0012.1并发症发生并发症3例（5.1%）。
1例术中放置IABP时发生髂动脉破裂，紧急开腹在腹膜外修补动脉；1例发生胸骨哆开，清创后重新固定胸骨；1例术后当天发生左室切口处出血而再次开胸，心脏跳动下缝合止血。
这三例患者均痊愈出院。
术后发生室性心律失常2例。
1例巨大室壁瘤，LVEF 17%，术前有室颤病史，术后反复发生室颤，除颤48次，术后第七天室颤消失，痊愈出院，随访5年，心功能良好，正常生活；另1例术前频发阵发性室速，术后早期频发室性早搏，第三天早搏逐渐消失。
其余患者未发生室性心律失常。
术前合并的中度二尖瓣关闭不全均未行二尖瓣成形，术后反流明显减轻或完全消失，其中无反流5例，少量反流4例。
出院前心功能全部恢复至Ⅱ级。
2.2随访电话随访或来院复查，随访率91%。
2例心功能恶化，NYHA分级为Ⅲ级。
其余患者心功能状况良好。
无死亡病例。
3讨论多年临床应用研究结果表明［1，6-9］，对于心肌缺血导致的慢性心力衰竭，外科手术行左心室减容和几何成形同期行CABG是一种积极有效的治疗措施，对左心室进行减容，并采用心内补片的方法进行成形，以恢复左室腔的大小和几何形态，恢复心肌纤维的正常走行方向，同期进行心肌再血管化，并对有指征的患者进行二尖瓣成形或瓣膜置换［10］，这样对心室腔（ventricle）、血管（vessel）和瓣膜（valve）进行全面的外科处理（即3V手术），对导致心衰的三种病理基础都予以手术矫治，这是一种一体化的治疗措施。