心胸外科左心室室壁瘤诊疗指南
一、依据人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南(心血管外科学分册2009年1版》，第40章，第118—119页制定石河子大学医学院第一附属医院心胸外科左心室室壁瘤诊疗指南。

二、制定时间：2013-6-18
制定者：心胸外科
批准者：医务部
三、诊疗内容：
【概述】
左心室室壁瘤是冠状动脉粥样硬化性心脏病患者心肌梗死后的主要并发症之一。

广义的左心室室壁瘤定义为造成左心室射血功能降低的部分室壁运动出现减低、不运动或反常运动。

此定义不仅包括狭义由瘢痕组织形成的薄壁的囊袋型室壁瘤，而且还包括了无收缩功能的、变薄的含有存活心肌的瘢痕区。

简单地讲，真性室壁瘤是穿壁性心肌梗死后心室壁变薄和扩张，而假性室壁瘤实际是左心室壁破裂后被外面的心包粘连包裹。

临床上95 %以上的真性室壁瘤是由于穿壁性心肌梗死引起的。

假性室壁瘤(false aneurysm)最常见于急性心肌梗死后5～1O天产生.近年来由于心肌梗死后，血栓溶解和再血管化等内科的积极治疗，左心室室壁瘤的发生率在明显下降。

【病因】
主要病因是由于穿壁性心肌梗死，缺乏及时有效的侧支循环建立。

【病理生理】
左心室室壁瘤的产生涉及两个阶段：早期扩张期及晚期重塑期。

早期扩张期从发生急性心肌梗死时就开始。

5O %的左心室室壁瘤患者在心肌梗死的48小时内产生室壁瘤。

没有侧支循环的穿壁性心肌梗死中，在梗死后数小时内梗死灶显示变薄。

心肌梗死后数天，产生室壁瘤的心内膜面开始变得光滑，肌小梁消失。

当室壁瘤变得被纤维组织替代后，左心室壁的破裂是相对罕见的。

当较大的梗死区丧失了收缩功能而其周围组织仍保留收缩功能时，引起梗死区向外膨出和变薄，与正常心肌相比较，缺血损伤或梗死的心肌有较大的可塑性。

部分患者可同时出现室间隔穿孔或急性二尖瓣关闭不全。

心肌梗死后2～4周，室壁瘤形成的晚期重塑期开始，’并产生肉芽组织。

约6～8周，这些肉芽组织渐渐被纤维组织取代。

室壁瘤的厚度会下降，并常常有附壁血栓形成。

没有冠状动脉的再灌注可能是形成室壁瘤的一个重要因素。

心肌梗死后通过改善血流和成纤维细胞转移到梗死的心肌仍可阻止室壁瘤形成。

室壁瘤形成过程中，任何时间都可能出现快速性室性心律失常。

这是由于在室壁瘤的周边区(border zones)有折返通道形成。

【临床表现】
心绞痛是左心室室壁瘤最常见的症状。

胸闷也是较常见的症状之一。

约1／3患者可有房性或室性心律失常，可导致心悸、气促，甚至猝死。

栓塞的发生率较低，产生脑卒中及周围血管的栓塞表现。

出现心肌梗死并发症时，如室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等，则有相应的临床体征。

【诊断及鉴别诊断】
多数室壁瘤患者有明确的心绞痛及心肌梗死史，病情重者出现胸闷、心悸、气促等心力衰竭的表现。

少数室壁瘤的患者无症状。

左心室室壁瘤的心电图可表现为前壁导联的Q波和ST段改变。

X线胸片可显示非特异性的心脏左心室增大。

超声心动图显示室壁运动减低、节段性矛盾运动可以明确诊断。

能显示瘤体的位置，大小和左心室功能。

并可确定有无附壁血栓。

左心室造影可显示心肌无收缩功能区域，伴有反向搏动。

有时根据云雾状充盈还可诊断左心室附壁血栓。

门控心血池核素显像和磁共振(MRI)也是诊断左室室壁瘤的辅助检查，药物激发和代谢的心肌灌注核素扫描(PET)可以判断左室室壁瘤中是否存在“冬眠”心肌。

【治疗方案及原则】
原则上当室壁瘤出现左心功能不全、附壁血栓、内科治疗无效的室性心律失常者，应给予手术治疗。

巨大室壁瘤者，通过左室减容或成形手术，可以延缓甚至避免接受心脏移植及左心辅助治疗。