1.
2.
检索MEDLINE、EMBASE、COCHRANE CONTROLED TRIALS REGISTER, COCHRANE LIBERARY等数据库
评价指标为：感染性坏死发生率、病死率
3.
经筛选，共7个RCT，467例病例纳入分析
• 预防性使用抗生素不降低胰腺感染性坏死的发生率及 病死率
文献结果评价
医生的惊讶与困惑
1956年，当时的哈佛医学院院长Burnell就曾对他 的学生这样说：
“医学生在校期间接受的知识中，有一半在 10年中 将被证明是错误的。 而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的”
1989年一项震惊整个医学界的研究
OF 226 MANEUVERS IN OBSTETRICS & CHILDBIRTH
“A NEW PARADIGM FOR MEDICAL PRACTICE IS EMERGING…”
“一种新的医学实践模式正在兴起… …”
循证医学的诞生
EBM---产生的背景
• 信息与网络的迅猛发展
• 人类疾病谱发生变化
• 临床科研方法学兴起 • META分析引入临床研究 • 临床经济学的发展对医疗实践新的要求 • 制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑 • 临床证据的出现
(在产科使用的226种方法中, 临床试验或系统综述证明):
20% WERE BENEFICIAL (有效: 疗效大于副作用)
30% WERE HARMFUL OR OF DOUBTFUL VALUE (有害或双向 作用)
50% HAD NO RCT EVIDENCE AVAILABLE (缺乏有效依据)
IAIN CHALMERS ET AL. EFFECTIVE CARE IN PREGNANCY AND CHILDBIRTH. OXFORD: OXFORD UNIVERSITY PRESS, 1989
重要启示
•经验是不可靠的。医学干预,
应接受严格的科学评估。
不管新旧, 都
•应停止使用无效的干预措施,
既往无出血史者:
破裂出血的发生率: 4.4% /年 首次出血的病死率: 25%-50% 首次出血的危险因子(risk factors): 肝功能损害程度 曲张静脉的大小 内镜下存在红色征 肝静脉压力梯度值（HVPG） >1.6kPa(12mmHg)
(2)预防首次出血的随机对照临床试验
•分流手术与无特殊治疗间的比较: 不理想 Meta-分析: 4项RCT: 出血的发生率明显降低(OR 0.31)，
META分析举例
META分析采用统计学方法，将多项科学的RCT结果合并，得出一个可信 度更高的结论。
循证医学---先驱
Archie Cochrane (1909-88), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration
但生存率降低, 病死率提高(OR1.6)。
慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0) •硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较 : 无结果 Meta-分析: 20项临床试验 各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性 (P ＜ 0.001)
•曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较 : 好 最新Meta-分析: 5项临床试验: OR( 95％CI) 首次出血 0.36 (0.26~0.50) 出血相关死亡 0.20 (0.11~0.39) 全病因死亡 0.55(0.43 ~0.71)
David Sackett
EBM的发展---国外
• • 1992年《JOURNAL OF AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION》
发表了EBM工作组对EBM的全面阐述。
1995年以后 国际上其它著名的医学期刊，如 《BRITISH MEDICAL JOURNAL》
《THE NEW ENG1AND JOURNAL OF MEDICINE》 《THE LANCET》
B
2A 2B 2C 3A 3B
队列研究的系统综述 单项队列研究（包括质量较差的RCT）（如随访率<80%） 结局研究 病例对照研究的系统综述 单项病例对照研究 系列病例分析及质量较差的病例对照研究
C
4
D
5
没有分析评价的专家意见
RCT系统综述 随机对照研究 有对照的研究 无对照的研究 个人经验
NNT 4.1 6.7 5.3
•β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好 9项临床试验 : Meta-分析: 排除1项异源性研究 减少出血: OR 0.54(0.39~0.74) NNT： 11 死亡率降低： OR 0.75( 0.57~1.06)
文献结果评价
•筛选中重度静脉曲张患者 •防止初次出血的发生:
• RCT（RANDOMED CONTROLLED TRIAL）：随机对照试验。更严格的要增加 “多中心（MULTI-CENTER）”及“双盲 （DOUBLE-BLIND）”
• META-ANALYSIS：荟萃分析
循证医学的几个重要概念
• OR值：优势比。0.1-1区间干预方法较对照有显著优势；1-10 区间干预方法与对照无显著差异。
循证医学证据分级水平及依据
推荐分级 证据水平
治疗、预防、病因的证据
A
1A
1B 1C
RCTS的系统综述
单项RCT（95%CI较窄） 全或无，即必须满足下列要求：①用传统方法治疗，全部患者残废或 治疗失败，而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈（如结核病、脑 膜炎的化学治疗或心室颤动的除颤治疗）；或②应用传统方法治疗， 许多患者死亡或治疗失败，而用新疗法无一死亡或治疗失败（如用青 霉素治疗费眼球菌感染）
临床问题:
食管静脉曲张破裂首次出血的预防
首次破裂出血的危险性有多少？ 什么预防措施最好？
文献检索
关键词:“portal hypertension”, “esophageal variceal bleeding”, “medical and surgical prevention”.
(1) 首次出血危险性
1. 2. 3. 4. β受体阻滞剂: 首选。 便宜，简单，防止胃黏膜出血 曲张静脉套扎术: 安全的治疗，β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措 施 分流手术: 预防出血，但增加病死率和肝性脑病 硬化剂治疗: 疗效较差，费用昂贵，潜在危险性
实例二 • 问题：
急性胰腺炎预防性使用抗菌素是否有益？
• 策略：
• 目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医 学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述 性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱， 许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床 经验。 • 临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基 础研究相比。 • EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科 研等方面的应用还非常薄弱。
循证医学指导临床实例---溶栓治疗对急性心
肌梗死的疗效
• • • 用
上世纪50年代已有RCT报道 到70年代已有累计10个RCT，超过2500例的资料支持 80年代后期两项大规模临床研究证实其作用后开始推广使
• 但对70年代之前的10个RCT进行META分析，发现其OR值 及95%CI已不包括1.0
2000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医 学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结合临床各科 的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论
文，引导临床医生接受EBM思想。但就目前国内的总体
现状来看，EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证 据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满 足EBM方法学的要求。
• 1993年10月，正式建立了世界范围的COCHRANE协作网， 并迅速在全世界引起热烈的响应。
• 目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见， 转向基于临床证据。
EBM的发展---国内
• 1998年-2001年4月澳大利亚COCHRANE中心受世界COCHRANE 协作网的委托在中国举办了四期培训班。 • 中国COCHRANE中心于1999年在成都华西医科大学成立。中 国COCHRANE中心的成立，标志着我国临床医学进入EBM时代。 • 2000年后，开始大力宣扬EBM思想,有关EBM的论文开始出现 在中文医学期刊。
措施引入医学实践。
预防新的无效
•所有医学干预都应基于严格的研究证据之上。
EVIDENCE-BASED MEDICINE
A NEW APPROACH TO TEACHING THE PRACTICE OF MEDICINE EVIDENCE-BASED MEDICINE WORKING GROUP MCMASTER UNIVERSITY HEALTH SCIENCE CENTRE JAMA 1992; 268: 2420-2425.
《ANNALS OF INTERNAL MEDICINE》
纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起 了一股EBM的热潮。
• 20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前所未有的 高度重视和日益普遍的应用。 • 1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家 COCHRANE的名字命名的 “COCHRANE中心”，旨在收集 世界范围的RCT，并对其进行META分析，即将各专业的 RCT集中起来进行META分析，向世界各国临床医生提供 临床决策的最佳证据。
循证医学概要
当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大 摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查 的时候；按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药
物吞进肚中的时候；当心惊胆战地接过一大张医
院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这
样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的
吗？有效的吗？是有所值的吗?