循证医学概述
Evidence-based Medicine
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主要内容
一、产生背景
二、概念、特点
三、发展概况
四、Cochrane协作网与Cochrane系统评价
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1989年一项震惊整个医学界的研究
Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth
（在产科使用的226种方法中, 系统评价结果表明）：
20% were beneficial（有效: 疗效大于副作用）
30% were harmful or of doubtful value （有害或疗效不确定）50% had no RCT evidence available （缺乏随机对照试验证据）
Iain Chalmers et al.
Effective Care in Pregnancy and Childbirth.
Oxford: Oxford University Press, 1989
重要提示
•经验是不可靠的。
医学实践，不管新旧，都应接受严格的科学评估。
•应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。
•所有医学实践都应基于严格的研究证据之上。
医学实践存在的问题和矛盾
V将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效－安全性的矛盾；
V将分散、个别的观察性研究或经验方法在临床上推广，以至临床上的诊治手段相互矛盾；
V单纯依据病理生理机制，推论的临床疗效与实际效果间的矛盾；
V微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾。
V证据结论不一致
V繁忙的临床工作与知识更新的矛盾日益突出V新的科学研究结果不能尽快地推广和应用
近50年来临床流行病学的发展：积累了大量证据，如何有效利用这些研究成果，是催生循证医学诞生的前提。
——循证医学应运而生
解决新问题的新思路、新方法
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经典循证医学：一个循证实践的医学过程
“Evidence-based medicine is the integration
of best research evidence with clinical
expertise and patient values”
-David Sackett 强调医生对病人的诊断和治疗应根据：
◆当前可得的最好临床证据
◆结合自己的临床技能和经验
◆尊重病人的选择和意愿
循证医学概念
循证医学是遵循证据的医学，即临床医生对患者的治疗应基于当前可得的最佳研究证据，结合自己的临床实践经验和专业知识技能，并尊重患者的选择和意愿做出临床治疗决策。
循证医学概念
W高质量的临床研究证据是循证医学的核心；
W临床医师的专业技能和经验是实践循证医学的必备条件；
W充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素。
循证医学是当今世界医学领域最活跃、最前沿的新兴学科。
《The Lancet》把循证医学比作医学实践中的人类基因计划。
《The New York Times》将它称为八十个震荡世界的伟大思想之一。
《The Washington Post》称之为医学史上又一最杰出成就，将会彻底改变21世纪医学模式。
它的形成和发展对医学研究，尤其是临床医学研究，以及医学教育、卫生事业管理和医学信息研究产生了巨大的影响。
被誉为21世纪的临床医学。
循证医学本科教学的重要性
循证医学正在彻底改变着沿袭千古的医学实践模式：从经验走向循证。
循证医学教育得到共识
¾世界医学教育联合会的《本科医学教育全球标准》
¾我国新近制订的《中国本科医学教育标准》
提出基本医学教育主要是对科学思维方法的一种训练，特别强调循证医学教学，包括培养学生提出问题、分析问题和评价证据的能力。
循证医学教育模式为实施PBL提供了一条有效的途径。
“授之以鱼”? vs“授之以渔”!
广义循证观：一个管理和决策理念上的飞跃
强调作任何事情都应该：
◆以事实为根据——循证决策
◆不断补充新证据——与时俱进
◆后效评价实践效果——止于至善
结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性，
注重决策质量，提高了决策的成本-效果。
循证实践的五步法
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循证医学的发展概况
z1987年，英国已故著名流行病学家，内科医师Archie Cochrane根据产科RCT结果，揭示了循证医学的实质。
z1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-Based Medicine。
z1993年，成立了国际Cochrane协作网。
z1996年，加拿大McMaster大学的临床流行病学创始人之一，国际著名内科学家David L. Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。
z1999年，我国在华西医科大学成立了中国Cochrane中心，出版了中国第一部循证医学专著。
全世界医学领域的热点
中国循证医学中心（中国Cochrane中心），自1996年7月正式在四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）开始筹建，1997年7月获卫生部认可，1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十四个中心。
复旦大学
北京大学
香港中文大学世界考科蓝协作香港分中心
台湾
Oxford University：牛津大学英国国家循证医学中心
协作网
系统评价
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Cochrane协作网是一个国际性非赢利的民间学术团体，旨在通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。
50个Cochrane系统评价协作组 系统评价的生产单位
几乎涵盖临床医学的各个方面(如急性呼吸道感染组、妇科癌症组、高血压组、卒中组等)
例如：
Cochrane Dementia and Cognitive improvement Group（老年痴呆与认知功能改善组）:英国牛津大学 Cochrane Epilepsy Group（癫痫组）:英国利物浦大学
Cochrane Neuromuscular Disease Group（神经肌肉疾病组）：英国伦敦大学学院
Cochrane 在1979年提出systematic review
英国著名流行病学家
和内科医生Archie Cochrane
（1909-1988
）
系统评价基于以下事实。
1972—1979年共有7项RCT均显示用氢化可的松治疗早产孕妇，可降低早产儿的死亡率达30％－50％，但大多数产科医师不知道该疗法有效，结果1％的早产儿由于没有得到相应的治疗而死亡。
Cochrane提出：“我们没有由专业人员定期对相关的RCT进行严格总结是我们职业上一个大大的失误”。
他对上述RCT做了系统评价，并建议其他专业仿效这种做法，提出各专业应将所有的RCT收集起来进行系统综述，并不断加入新的试验结果而随时更新，为临床治疗实践提供了可靠的依据。
Cochrane系统评价是EBM中最高质量的证据
有完善的原始研究资料库提供原料；
对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准； 有不断更新的统一工作手册；
有专业评价组编辑部结合专业实际制定的特定方法学； 有完善的系统评价培训体系；
有健全的审稿和编辑系统进行质量把关；
由权威的统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究； 有发表后评价的反馈机制，要求作者对评论和意见作出及时反应；
不断更新，新证据发表后及时再版。
Cochrane系统评价的地位与作用
9循证医学的主要证据来源
9WHO正在根据Cochrane系统评价建立全球基本药物目录，拟建立包括500个干预措施的成本-效果分析数据库。
9美国NIH为其所有工作人员订阅Cochrane图书馆，以提供决策依据。
Cochrane系统评价数目（1995－）
系统评价制作软件－Revman
RevMan软件是国际Cochrane协作网制作和保存Cochrane系统评价的专用软件。
RevMan软件的不仅仅可以对录入数据进行Meta 分析并将研究结果以森林图的形式展示，更主要用于制作和保存Cochrane系统评价的计划书和全文。
由Cochrane协作网向系统评价者免费提供。
/RevMan/current.htm
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循证医学：
因为需要而产生因为使用而发展因为真实而不完善
因为不完善才有继续发展的空间。