主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语 如：糖尿病1年 心脏病2年
现病史
病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、
发展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、
部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处置
现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功 能的关系 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
现病史内容
病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性
小的用药情况


* 糖尿病病人用降糖药情况

* 心衰病人服用毛地黄情况

* 哮喘病人使用茶碱情况

* 结核病人服用抗痨药情况

* 感染病人使用抗生素的情况
性质特征 发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 剧烈（头痛、呕吐）
主诉的形式 主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间 记录的要求：言简意赅 文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过
主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
现病史（例2）
患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约 500。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后 再次解柏油样便1次约200。立起后感恶心、心悸， 眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗 多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣 样胃内容物约300。上午9时到急诊科，测血压为 80/50，脉搏120次/分。经输血600及补液等治疗， 血压升至110/80，下午3时送入病房。
现病史（例2）
患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前 体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但 血清阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当 时无明显症状，饮食、大小便正常，未行任何 治疗，照常工作。3年来在厂医院复查数次，血 清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及 服药等其他特殊诱因。
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
准确 可靠 完整
三. 内容
一般项目 主诉
问诊提纲
现病史 既往史
病历内容
系统回顾
现病史（例1 就诊日期2008年11月 9日）
患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉， 当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发 热，体温39，轻微咳嗽，咳少量白粘痰， 同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。 自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。
现病史（例1 就诊日期2008年11月 8日）
昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸 痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热， 体温38~ 39，无寒战，出汗不多。患病后精 神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小 便黄而少。
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况
注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散
现病史内容
起病情况 起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹
部疼痛…
现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续
病史采集(问诊)
医务科 2015年5月
介绍内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项
目标要求
熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点
想做医生？ 能做医生？
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者 或有关人员的系统询问而获取病 史资料的过程，经过综合分析作 出临床判断的一种方法.
20字
例举
发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时

例举
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉＝ 主要症状＋持续时间
持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
对主要症状的修饰
记录格式
个人史（社会及职业史）
月经史
家族史
一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯/出生地 民族 职业
工作单位 通讯地址 电话号码 病史叙述者 可靠程度 入院日期 记录日期
主诉
病人感受最明显的症状 就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状(体征)及持续时间