UA：不稳定型心绞痛
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
ST段抬高
不升高
升高
UA
NSTEMI
STEMI
STEMI：ST段抬高心肌梗死
NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
小时的患者
（2）高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36 小时，休克<18 小时，尤 其是发病时间>3 小时的患者 （3）有溶栓禁忌证者 （4）高度疑诊为STEMI 者 注：急诊PCI 指标：从急诊室至血管开通，门-球时间（door-to-balloon time） <90 分钟
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择
按患者入院后是否接受氯吡格雷负荷剂量预处理和是否在PCI术前给予氯吡格雷 300mg负荷剂量进行分组。
主要终点：30天心血管死亡、PCI后再梗或卒中的事件发生率。
30天心血管死亡、PCI后再梗或卒中的事件发生率
结果显示：入院时和PCI术前给予氯吡格雷300mg负荷剂量可以最大程度降低事件发生率。
JAMA, 2005;294:1224-1232
（3）根据患者病情需要，开展相应的检查及治疗，如外周血管超声等项目
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗用药
ACS患者急性期和长期心血管风险高，药物治疗需要规范化 急性期（8类药）
抗缺血和其它治疗

长期二级预防
非药物干预

硝酸酯类、β受体阻滞剂、
ACEI/ARB、CCB、他汀等
戒烟、控制体重、适度运动 等
B
尽快
Ⅱa
A
中国PCI指南2012（简本）.中华心血管病杂志；2012，4月；40：271-277
急性ST段抬高型心肌梗死
诊断 治疗方案选择及依据
治疗流程
患者出院标准
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗流程
入院检查或术前准备 必查项目
（1）心电、血压监护 （2）血常规+血型
（3）凝血功能 （4）心肌损伤标志物
RRR=36% P＜0.001
2~8天 动脉闭塞 或死亡 或心梗%
n=1752
n=1739
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.
双抗治疗30天显著降低STEMI患者缺血风险达20％
CLARITY研究结果：STEMI患者急性期溶栓治疗同时使用双抗治疗30天，


急性ST段抬高型心肌梗死
诊断 治疗方案选择及依据
治疗流程
患者出院标准
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择
一般治疗
再灌注治疗
直接PCI
静脉溶栓
溶栓后PCI
急性ST段抬高型心肌梗死 应立即使用的药物
急性STEMI的急诊治疗以再灌注(包括溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗
为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通
急性冠脉综合征诊断标准及治疗
杨人强
南昌大学第二附属医院
急性ST段抬高型心肌梗死的诊断及治疗
非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断及治疗
鉴别诊断 附录
急性ST段抬高型心肌梗死
诊断 治疗方案选择及依据
治疗流程
患者出院标准
ACS临床分类
入院 拟诊
不完全 闭塞
胸痛
ACS
完全 闭塞
ECG 心肌损伤 标志物 诊断
抗凝：
主张所有STEMI患者，急性期均进行抗凝治疗。
β 阻滞剂：无禁忌者立即使用β 阻滞剂 调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物 ACEI/ARB：无禁忌证患者立即使用ACEI类，对于不能耐受ACEI的患者，使
用ARB
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择及依据
一般治疗
再灌注治疗
直接PCI
一般治疗
再灌注治疗
直接PCI
静脉溶栓
溶栓后PCI
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案—静脉溶栓
静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）从急诊室到溶栓治疗开始，门-针时间<30 分钟
（1）无溶栓禁忌证，发病<12 小时的所有患者，尤其是发病≤3 小时的患者 （2）无条件行急诊PCI （3）PCI 需延误时间（门-球时间>90 分钟）者
白，替代指标是CK-MB；
• •

•
STEMI血清心肌损伤标记物应有动态变化； 如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标 记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间
* 标志物升高和检测时间详见附件
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
超声心动图：
主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动；
术后处理及监测
（1）在术后应入住重症监护病房 （2）术后住院第1 天需检查项目： • • • • • 心电图（术后24 小时之内要动态监测心电图，评估心电图ST段回落、T波 的变化） 心肌损伤标志物（6 小时测一次，至发病24 小时） 血常规、尿常规、便常规+潜血、凝血功能、血生化 血气分析、BNP、C-反应蛋白或hsCRP、Ｄ-Dimer 心脏超声心动图、胸部X 线片
rt-PA8mg静脉注射，42mg在90
分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案选择
一般治疗
再灌注治疗
直接PCI
静脉溶栓
溶栓后PCI
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案—溶栓后早期PCI
溶栓后PCI
首次医疗 接触时间
3～24 h
推荐 类型
Ⅱa
证据水平
成功溶栓(胸痛/不适得到缓解及 ST段回落)后行常规PCI 溶栓失败应考虑行挽救PCI

心电图动态性改变
• • • • •
在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水
平，T波则变为平坦或倒置。数周至数月后,T波出现对称性倒置,可持久 存在,也可在数月至数年内逐渐恢复正常
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
血清心肌损伤标记物：
诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果不能检测肌钙蛋
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.
28
双抗治疗可使 STEMI患者2~8天缺血风险下降36％ CLARITY研究结果：在急性期溶栓治疗同时使用氯吡格雷300mgLD
/75mgMD+ASA的双抗治疗，可显著减少早期死亡、心梗和动脉闭塞的发生。
静脉溶栓
溶栓后PCI
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗方案—直接PCI
起病12 小时内实施急诊PCI 治疗； 时间超过12 小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或 合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI 治疗 直接PCI（以下为优先选择指征） （1）具备急诊PCI 的条件，发病<12 小时的所有患者；尤其是发病时间 >3
（5）肝功能、肾功能、电解质、血糖
（6）感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗流程
入院检查或术前准备
根据患者具体情况可查项目
（1）血脂、D-二聚体、脑钠肽 （2）尿、便常规+潜血、酮体
（3）血气分析
（4）床旁胸部X线片 （5）床旁心脏超声
急性ST段抬高型心肌梗死 治疗流程—PCI
药物治疗（5类药） 抗血小板治疗


阿司匹林、氯吡格雷等
抗血小板：阿司匹林、氯吡 格雷等
ACEI/ARB，β受体阻滞剂， 他汀等 降压、调脂、血糖管理等

抗凝治疗

控制心血管危险因素

肝素、低分子肝素等
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.
• • •

ST段呈弓背向上抬高; 病理性Q波; T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。 部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、
ST段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
心电图：
起病数小时内，心电图先出现高尖T波； 数小时后，ST段出现弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相曲线； 数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失； Q波在3d~4d内稳定不变,以后70%~80%永久存在；


急性ST段抬高型心肌梗死 体征

心率多增快，下壁心梗可合并三度AVB； 心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔马律； 除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心律失常 、休克或心力衰竭有关的相应体征


急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
心电图：
心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联:
注： 符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检 测的结果而延误再灌注治疗的开始；
时间就是心肌，时间就是生命

AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的 关键； 急诊应在10分钟内完成临床检验和18导联ECG，做出AMI的诊 断，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查AMI的主要方 法； 老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是肌钙蛋 白对于AMI有重要的诊断价值
双抗治疗为STEMI患者带来显著的急性期获益