急性冠脉综合征的诊断
① 急性缺血的症状 ② 新的缺血性心电图改变 ③ 病理性Q波形成 ④ 影像学证据：缺血相关额新的存活心肌丢失、新的区域
心肌室壁运动异常 ⑤ 冠脉影像或尸检证实的冠脉内血栓
2型心肌梗死
2型心肌梗死的诊断
检测到肌钙蛋白升高和降低的动态变化，肌钙蛋 白至少一次＞正常值第99百分位点
存在与冠脉血栓无关的、心肌氧供需之间的不平 衡
男，57岁，急性下壁心肌梗死，12.08pm，冠脉成形术后
强力提示心肌缺血
缓慢上升连接点型ST段下移
J点明显压低，从J点开始ST段缓慢升至基线 一般在J点后0.08s处测量ST段下移程度
快速上升连接点型ST段下移
J点明显压低，从J点开始ST段快速升至基线 常见于心动过速时
假性ST段下移
由于Ta向量加大，可延伸至ST段近端，形成J点型 ST段下移
3型心肌梗死
心源性猝死患者：
① 症状提示心肌缺血，伴心电图示新的缺血性心电 图改变或室颤
② 猝死前没有做心脏标记物检测，或没有检测到心 脏标记物的升高
③ 尸检证实心肌梗死
3型心肌梗死占所有类型心肌梗死的3-4%
其他类型的心肌梗死
PCI手术相关的心肌梗死（4a型心肌梗死） PCI手术相关的支架内血栓形成性心肌梗死（4b型
肌钙蛋白升高超过正常值的第99个百分位点 时，诊断为心肌损害
如果肌钙蛋白有升高和/或降低的动态变化 时，心肌损害考虑是急性的
心肌梗死的定义
通过心脏标记物的异常升高诊断的急性心 肌缺血导致急性心肌损害。
1型心肌梗死
1型心肌梗死诊断标准
检测到肌钙蛋白升高和降低的动态变化，肌钙蛋 白至少一次＞正常值第99百分位点，且合并下列 一项表现：
心肌梗死） PCI相关的支架内再狭窄性心肌梗死（4c心肌梗死
） 冠脉搭桥手术相关的心肌梗死（5型心肌梗死）
心绞痛的诊断和鉴别诊断
心绞痛的特点
部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂 内侧、左肩放射。
性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快
TCFA
Thin fibrous cap
Fibroatheroma
TCFA
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
内皮细胞
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
→
外膜
血栓
冠心病新的临床分型
A图：胸痛发作时记录的心电图，多导联ST段压低，包括AVR和V1导联， 提示三支病变或左主干病变。B图：胸痛消失，ST段正常。
男性，84岁，A：心绞痛发作时，ST段压低，U波倒置； B： 静脉滴注硝酸甘油治疗7小时后
A图：胸痛患者入院时的心电图，V1-3导联的T波的周末部分轻倒置。B图：12小时后， 胸痛消失，V2-6导联T波对称性深倒置。
ST段下移
反映心内膜下缺血，是心肌缺血最重要的心电图 表现
ST段压低＞0.1mV（1mm） 典型的下垂型、水平型ST段下移常可作为心肌缺
血的诊断依据
下垂型ST段下移
ST段从J点开始向下呈斜坡形下移，直到与T波交 接
强力提示心肌缺血
水平型ST段下移
J点明显下移，ST段从J点开始水平下移，直至与T 波交接
慢性稳定性心绞痛：心绞痛发作的诱因、频数、时限等基本 稳定持续2个月以上，为慢性稳定性心绞痛。
急性冠脉综合征：斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性 心肌缺血的一系列临床表现，统称为急性冠脉综合征。包括 不稳定性心绞痛、无ST段抬高心肌梗死、ST段抬高性心肌 梗死。
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
非ST 段抬高
ST段抬高
非ST段抬高 性心急梗死
不稳定性心绞痛
非Q波心梗
Q波心梗
急性心肌梗死
急性冠脉综合征
不稳定性心绞痛 （1）初发劳力型心绞痛 （2）恶化劳力型心绞痛 （3）静息心绞痛 （4）变异型心绞痛 （5）梗塞后心绞痛
非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高性心肌梗死（STEMI）
心ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ损害的诊断
同时合并下列情况之一：
① 急性缺血的症状 ② 新的缺血性心电图改变 ③ 病理性Q波形成 ④ 影像学证据：新的存活心肌丢失、新的区域心肌室壁运
动异常
2型心肌梗死的发生机制
固有的冠脉狭窄 冠脉痉挛、冠脉冠脉微血管病变 冠脉栓塞 冠脉夹层和/或血肿 持续性心动过速 严重高血压和/或左室肥厚 严重的心动过缓 呼吸衰竭 严重贫血 低血压和/或休克
痛的位置。 疼痛多于劳力后出现，而不是在劳力当时。 胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关。 胸痛症状可被其他因素转移。 口含硝酸甘油在10分钟后才见缓解的发作。
心肌缺血的心电图表现
ST段偏移：压低、抬高 T波改变：倒置、高尖、双向、低平等 Q波形成 U波改变：倒置 QT间期延长
大图8-4
心绞痛的鉴别诊断
急性心肌梗死：程度更严重 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病： 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X
综合征等亦可引起心绞痛
非心绞痛的胸痛特点
短暂几秒钟的刺痛或持续几小时甚至几天的隐痛、闷痛。 胸痛部位不是一片，而是一点，可用一、二个手指指出疼
急性冠脉综合征的诊断
冠心病的概念
又称缺血性心脏病，是指各种原因引起冠脉狭窄、 阻塞，导致心肌缺血、缺氧的心脏病
95～99%的冠脉狭窄、阻塞是冠脉粥样硬化所致， 为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型
通常讲“冠心病”，即指“冠状动脉粥样硬化性 心脏病”
Thin-Cap FibroAtheroma
男，63岁，左前降支闭塞引起超急性期前壁心肌梗死心电图
男性，82岁，右冠脉闭塞引起的急性下壁和后壁心肌梗死，造影造影示左 前降支中段狭窄90%。
图7-7
男，71岁，就诊当日心电图
图7-7
男，71岁，就诊次日心电图
男，71岁，就诊后第三日心电图
男，57岁，急性下壁心肌梗死，梗死当日4.37am
