第二十四章 抗慢性心功能不全药
慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestive heart failure ，CHF ），是多种病因导致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。
CHF 药物治疗演变阶段：
洋地黄和利尿药；
强心药、利尿药及扩张血管药；
强心药、利尿药、β受体阻滞药、ACE 抑制药及AT 1拮抗药。
现代治疗的目标是：缓解症状，防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量。
CHF 基本病理
抗CHF 药
器质性心脏病
血管紧张素I 转化酶抑制药 β受体阻滞药
AT 1受体拮抗药
正性肌力药 强心苷类 β1受体激动药 磷酸二酯酶抑制药
扩血管药（扩V ）
利尿药
心后负荷↑ 扩血管药（扩A ）
第一节强心苷类
（cardiac glycosides）
【分类及体内过程】
试分析强心苷类药物体内过程与作用的关系
【作用】
1．心脏
1）增强心肌收缩力（正性肌力作用）
特点：⑴．加速心肌张力上升速度，提高收缩时最高张力
⑵．增加衰竭心脏的输出量
⑶．不增加或减少衰竭心脏的心肌耗氧量
心肌收缩力心室壁张力心率耗氧心输出量
正常心脏±±±±±
衰竭心脏↓↑↑↑↓
强心苷治疗心衰↑↓↓↓↑
强心苷用于正常心脏↑±±↑±
正性肌力作用机制：
强心苷与心肌细胞膜上的强心苷受体（Na+、K+-ATP酶）结合，部分抑制心肌细胞膜Na+、K+-ATP酶，↓Na+-K+交换→↑Na+-Ca2+交换→↑胞浆内Ca2+→↑心肌收缩力
2）减慢心率（负性频率）
主要继发于正性肌力作用，促进良性循环；
此外通过兴奋迷走神经
3）对心肌电生理的影响
表24-1 强心苷的心肌电生理作用
传导性↓
自律性↓↑
有效不应期↓↓
4）对心电图的影响：
心电图：判断有无使用强心苷；有无强心苷中毒
2．利尿：能反映疗效
3．对神经系统的作用：影响心律
4．抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）：保护心脏
【用途】
1．抗慢性心功能不全（CHF）
急性心衰或伴肺水肿
先用速效静注控制，再改口服制剂。
2．治疗某些快速型室上性心律失常
⑴．房颤
减慢房室传导，降低心室率，提高Co。
⑵．房扑
缩短心房不应期，房扑→房颤；减慢房室传导，降低心室率。
⑶．阵发性室上性心动过速
反射性迷走神经兴奋，降低自律性。
室性心动过速禁用：缩短心室不应期，导致室颤。
【不良反应及防治】
2．强心苷的毒性反应：
Ⅰ．表现
1)胃肠反应：常见；厌食、恶心、呕吐、腹泻
呕吐→失钾→加重中毒
2)中枢神经系统反应：眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄等；
视觉障碍及色视障碍：黄视、绿视特征性但少见
3)心脏毒性：最严重；各种心律失常
抑制Na+、K+-ATP酶，→细胞内[Na+]↑、[K+]↓、[Ca2+]↑
(1) 异位节律点自律性增高：室性早搏、室速、室颤
(2) 房室传导减慢：房室传导阻滞
(3) 抑制窦房结：窦性心动过缓，严重者有窦性停搏。
Ⅱ．预防
1) 制订合适的用药方案
2) 避免或纠正诱发中毒的各种因素
(1) 电解质紊乱：如低血钾、高血钙、低血镁、碱中毒。
(2) 疾病因素：如甲状腺功能低下、房室传导阻滞
(3) 肝、肾功能不全
3) 监测血药浓度、心电图；警惕中毒先兆症状，
一旦出现均应及时停药：
如，频发室早、窦缓＜60次/分以及色视障碍等
4) 注意合并用药的影响
(1) 补钾时可合用排钾利尿药和肾上腺皮质激素药物
(2) 禁止合用钙剂和拟肾上腺素类药物
(3) 避免合用药物在药效学、药动学与强心苷产生协同作用
如，奎尼丁、维拉帕米、硝苯地平、胺碘酮
卡托普利、β受体阻滞药、利血平
Ⅲ．治疗
1．及时停用强心苷
纠正诱发中毒的病理状态，治疗相应疾病，调整或停用药效
增强的药物，如排钾利尿药。
2．补钾
纠正低血钾
钾离子减少强心苷与心肌细胞膜强心苷受体结合
传导阻滞禁用
3．使用抗心律失常药
快速型苯妥因钠
药效学拮抗——改变心肌电生理
药动学拮抗——解离出强心苷利多卡因
缓慢型阿托品
4．使用地高辛抗体Fab片段，中和强心苷毒性
【临床用法】
1．传统用药方法
1）全效量目的：洋地黄化，快速起效
（1）缓给法轻、中度3天内给完
p.o.中效地高辛
p.o.慢效洋地黄毒苷
（2）速给法重且2周内未用过强心苷24小时内给完
i.v.速效毒毛花苷K
去乙酰毛花苷丙
2）维持量目的：补充消除量，维持血药浓度及疗效
2．逐日恒量给药法轻、中度p.o.中效地高辛
第二节血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻滞药
二者通过降低代偿性升高的肾素-血管紧张素系统的活性，扩张血管以减轻心脏负荷，改善血流动力学，还能抑制CHF时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状，改进患者生活质量，降低病死率。
一、ACEI 卡托普利（captopril）
【作用】
1．抑制AngⅠ转化酶，扩张血管
图24-1 ACEI的作用示意图
2．改善血流动力学
3．抑制心肌肥厚及血管壁增生
（AngⅡ介导心肌重构）
4．增加对胰岛素的敏感性
【用途】
1．充血性心力衰竭
2．高血压和糖尿病肾病
二、AT1受体阻滞药氯沙坦（losartan）
类似ACEI，
优点：不产生咳嗽及血管神经性水肿。
缺陷：无缓激肽-NO途径的心血管保护作用，无胰岛素增敏作用。
第三节β受体阻滞药
【治疗CHF的作用机制】
1．逆转CHF时的心肌重构
逆转慢性肾上腺素能神经系统激活（Ad、NE）介导的心肌重构。
2．改善心功能和心肌缺血
①恢复β受体对正性肌力药的敏感性。
②抑制RAAS和血管加压素的作用，减轻心脏的前、后负荷。
③减慢心率，以降低心肌耗氧量，改善心肌供血，并有利于心室充盈。
3．抗心律失常
常用药物：
β1受体阻滞药，如美托洛尔（metoprolol）、比索洛尔（bisoprolol）兼有β1、β2和α1受体阻滞作用的制剂，如卡维地洛（carvedilol）【抗CHF应用】
目前认为所有慢性收缩性心力衰竭，心功能Ⅱ、Ⅲ级（NYHA）患者，LVE F＜40%，病情稳定者，除非有禁忌症或不能耐受者，均必须应用β受体阻滞药。
使用时应告知患者：①症状改善常在治疗2～3月后才出现，即使症状不改善，也能防止疾病的进展。
②不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期治疗。
③应自小剂量开始，逐步增加剂量。
在用药过程中，要密切观察药物反应，如心衰加重则应减量或停药。
思考题：如何理解CHF既是β受体阻滞药的禁忌症，又是β受体阻滞药的适应症？
第四节利尿药
作为治疗慢性心功能不全常规辅助用药。
作用机制：
早期：排钠利尿，减轻前负荷
长期：舒张血管，减轻后负荷
适用于治疗轻度、中度心功能不全。
使用排钾利尿药时，应补钾。
第五节其他药物
一、扩血管药
二、非强心苷类正性肌力药
（一）β1受体激动药多巴酚丁胺（dobutamine）【作用】
1．(+)心β1受体→心肌收缩力↑→心输出量↑
但心耗氧不↑心率↑轻致心律失常少
2．(+)血管β2受体→血管扩张→心后负荷↓→心泵功能↑3．肾血流↑→有利减少血容量
【用途】
心功能不全紧急处理i.v.gtt. 快、短
（二）磷酸二酯酶抑制药氨吡酮（amrinone）【作用】
1．正性肌力→心输出量↑
2．扩张血管→减轻心前、后负荷→心泵功能改善
耗氧↓心率(±)血压(±)
【用途】
i.v.短期治疗急性心功能不全。