治疗慢性心功能不全药物分类和作用
教学内容
强心苷的药理作用、作用机制、临床应用、 不良反应以及其中毒的防治。 β受体阻断剂和血管紧张素I转化酶抑制剂 治疗慢性心功能不全的药理依据和意义。 非强心苷类正性肌力作用药、血管扩张药 治疗慢性心功能不全的药理依据和意义。
慢性心功能不全 CHF
CHF的概念
治疗CHF药物的分类
强心苷类 地高辛、毒毛旋花子甙K、西地兰
血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药 卡托普利，氯沙坦
利尿药
呋塞米，氢氯噻嗪，螺内酯
其他
β受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔 钙拮抗药：氨氯地平 非强心苷类正性肌力药物：米力农 其他扩血管药：硝酸甘油，硝普钠
4.对心肌电生理特性的影响
↓窦房结自律性
↓房室传导 ↓心房ERP
与增加迷走神经活性有关
↑浦肯野纤维自律性，↓ERP
机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位 ↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛 中毒时室性心动过速或室颤的机制）
CHF的病理生理学及治疗药物分类 CHF发病机理
心肌病变 心脏前、后负荷↑
心肌收缩力↓
（正性肌力药物）
心输出量↓
交感神经系统激活 血管收缩
肾素-血管紧张素-醛固酮 系统激活 (ACEI)
水钠潴留、血容量↑
（β受体阻断药） 心肌1-受体下调
心肌收缩力↓ 心率↑、耗氧量↑
后负荷↑ （扩血管药）
前负荷↑
注意 强心甙负性频率作用是间接性作用 是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心 率较快的情况下才较明显，更不是其产生疗 效的必要条件。
3. 降低心衰患者的氧耗量
？ 决定心肌耗氧量的主要因素
心肌收缩力
室壁张力
心肌耗氧量
心率
对于衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁 肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌 耗氧量提高。
交感神经张力
外周阻力
心输出量
强心苷
↓
↓Na+, K+ ATPase
↓
Na+, K+ 交换↓
治疗量
中毒量
Cell内Na+短暂↑
C内Na+ 超负荷， 失K+
↓
↓
↓
促进Na+ - Ca2+ 交换
Ca2+超负荷 异位节律点
↓
↓
自律性↑
Na+ 外流↑，Ca2+内流↑ 迟后去极
Na+ 内流↓，Ca2+外流↓
↓
选择性直接作用心肌
加强心肌收缩力
增加心输量
动脉供血增多 心脏排空完全
作用特点
选择性直接作用于心脏 加强心肌收缩性
加快心肌纤维缩短速度 心肌收缩时张力提高
增加心衰患者心输出量
心衰症状被纠正
心肌缩短速率的提高
收缩期
舒张期
缩
短
足量哇巴因
收期
舒张期
速
度
半量哇巴因
生理盐水
心动周期
意义：
使心动周期的收缩期缩
心脏肥大、变形
（利尿药，醛固酮受体拮抗剂） 心室重构
静脉淤血
(ACEI，AT1拮抗药)
肺循环淤血（左心功能不全） 体循环淤血（右心功能不全）
CHF的病理生理机制及药物作用环节
正常胸片
慢性心衰——球形心
CHF治疗目标 传统目标
仅限于缓解症状，改善血流动力学变化
现代目标
缓解症状，改善血流动力学变化 防止并逆转心室肥厚 延长患者生存期，提高生活质量 降低患者死亡率和改善预后。
特点：主要表现在心功能不全而心率加快的病例 ，对 正常心率影响小。
机制：a.治疗量强心苷通过增加心肌收缩性，提高每 搏输出量，反射性增强迷走神经活性，导致窦房结 自律性降低，心率减慢； b. 增加心肌对迷走神经的 敏感性。
意义: a.心率减慢可使每个心动周期中舒张期相对延长， 有利于静脉血回心；b.冠脉灌注时间延长心肌供血 增加 ；c.心肌获充分休息→心功能改善。
短，舒张期相对延长
负荷(g)
有利于心肌休息，降低氧耗 量
离体心肌的负重与缩短速度之间的关系 促进静脉回流
增加心输出量
心肌收缩时张力提高
提示：
在相同值的初长度下，强心 苷能促使心肌产生更大张力
张
足量哇巴因
力
半量哇巴因
生理盐水
初长度
离体心肌的长度－张力曲线
增加心衰患者的心输出量
心衰
强心苷
心肌收缩力 每博输出量
C内[ Ca2+] i ↑
心律失常
↓
CICR
正性肌力
CICR: Calcium induced calcium release
Ca2＋
Ca2＋ Na＋ K＋ Na＋
Ca2＋ Ca2＋ Na＋ 内Ca2＋释放
ATP
K＋ Na＋
Free Ca2+
心肌收缩
2.负性频率作用 （Negative Chronotropic Action）
强心苷类药物分类及药动学特点
地高辛（digoxin）
【Effect and Mechanisms】
对心脏的作用
• 对心肌收缩力作用 • 对心率影响 • 对心肌耗氧量影响 • 心肌电生理特性影响 • 对ECG影响
对神经-内分泌作用
对血管及肾脏的作用
一、对心脏的作用
1. 正性肌力作用（Positive inotropic actions）
CHF药物治疗的演变
心心模式（洋地黄，20世纪20年代） 心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代） 心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代） 神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑制 药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）
第一节 强心苷类
来源于玄参科和夹竹桃科植 物如紫花洋地黄，毛花洋地 黄，黄花夹竹桃等，故又称 洋地黄类(digitalis)药物。临 床常用的有地高辛(digoxin), 洋地黄毒苷(digitoxin)、毛花 苷C(cedilanide)及毒毛花苷K 。
5年内病死率达30%- 50%
CHF主要病理改变
心肌收缩力减弱
常见：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病
心脏负荷增加 前负荷增加
心脏收缩前所承受的负荷增加，超过一定限度，可致心肌收 缩力下降，心排血量降低 常见：
输液速度过快 房间隔缺损和室间隔缺损等左向右分流的先天性心脏病 二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等
起因：心脏泵的功能降低
定义：在静息或一般体力活动情况下，心脏不 能有效地将静脉回流的血液充分排出,心排出量 绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一 种病理状态，又称超负荷心肌病
常伴有明显静脉淤血，也称为充血性心力衰竭
多种心脏病的终末阶段，按发病急缓分为慢性 心衰急性发作和慢性心力衰竭。