寻 常 型 天 疱 疮 的 治 疗
寻常型天疱疮治疗指南（英国皮肤科杂志,
治疗方法
口服糖皮质激素 糖皮质激素静脉冲击 硫唑嘌呤 口服环磷酰胺 环磷酰胺与地塞米松
2003）
推荐等级
A C B B
B
或甲强龙冲击治疗 骁悉 金制剂 甲氨喋呤（MTX） 甲氨喋呤（MTX） 环孢菌素 四环素＋ 四环素＋烟酰胺 氨苯砜 IVIG 血浆置换 体外光化学方法 B B/C C C C C B C B
B
相当证据推荐应用
C
推荐应用的证据不足
D
E
落叶型天疱疮的治疗
总体与寻常型天疱疮相似。有些患者皮损可 能常年局限，并不需要系统应用皮质激素， 局部外用强效皮质激素可能足以控制病情。 病理上中性粒细胞浸润明显时也可应用氨苯 砜。
IgA 天疱疮的治疗
大多数患者可用氨苯砜治疗。常在用药 24~48小时内出现临床效果。如不能耐受氨 苯砜，可选用磺胺吡啶或阿维A酯。偶尔，当 这些药物均无效时，则可考虑应用低到中等 剂量的泼尼松，以及光化学疗法（PUVA） 或秋水仙碱。
其他治疗
1.免疫吸附(Immunoadsorption．IA) 2. 利昔妥单抗(Rituximab) 2.1 单用利昔妥单 2.2 利昔妥联合其他辅助治疗 3.肿瘤坏死因子-α(TNF-α)拮抗剂 4.造血干细胞移植治疗(Hematopoietie stem cell transplantation，HSCT)
分型
寻常型天疱疮（Pemphigus Vulgaris） ）
增殖型天疱疮（ 增殖型天疱疮（Pemphigus Vegetans） ）
落叶型天疱疮（Pemphigus Foliaceus） ）
红斑型天疱 （PemphigusErythematosus ） 疱疹样天疱疮（ 疱疹样天疱疮（herpeti的病理生理过程是抗体抑制了桥 粒芯蛋白的黏附功能，使角质形成细胞间的 黏附丧失，最后导致水疱形成。
水疱位置的解释——桥粒芯蛋白补偿理论
Dsg1 和Dsg3在皮肤和黏膜表皮内的表达模 式不同。在皮肤， Dsg1表达于表皮全层，但 在浅层密度更大。而Dsg3表达于表皮的下部， 主要在基底层和基地上层。相反， Dsg1和 Dsg3在黏膜鳞状上皮层的全层都表达，但 Dsg1较Dsg3的表达水平要低得多。
天疱疮
Pemphigus
贵医附院皮肤科2011级研究生 时光
概念
Pemphigus一词来源于希腊语pemphix意为 水疱，描述一组慢性大疱性皮肤病，抗体直 接作用于角质形成细胞的表面，通过棘层松 解这一过程，造成角质形成细胞间粘附丧失。
发病机制
一、天疱疮致病性抗体——IgG 天疱疮致病性抗体
该抗体在引发角质形成细胞间黏附的丧失和水 泡的形成中起重要作用
天疱疮抗原的分子结构
胞外（EC）区域存在4个钙黏素重复序列，它们拥有结合钙的序基。细胞内钙 黏素特异区（ICS）在钙黏素中很保守，它们负责与β-连环蛋白和桥斑珠蛋白相 互作用。桥粒芯蛋白拥有自己独特的序列（重复单元区域或RUD）为29±1氨 基酸残基的重复序列（箭头所示）。每种桥黏素的异构体都有两个蛋白，来源 于同一基因可变剪接的转录物（a和b）。
副肿瘤性天疱的治疗
伴随良性肿瘤的患者将肿瘤切除，大部分患 者可明显好转或痊愈。 对于伴随恶性肿瘤的患者，尚无一个标准、 有效的治疗方法。特异性化疗可能使肿瘤完 全消退，并使皮肤损害缓慢消退。皮损对治 疗的反应远比口腔损害要迅速，后者往往很 顽固，对大多数治疗抵抗。 总的来说，由于对治疗抵抗，副肿瘤性天疱 疮的预后差。
IgA天疱疮（IgA pemphigus ） 天疱疮（ 天疱疮 副肿瘤性天疱 (paraneoplastic pemphigus)
寻常型天疱疮
在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱 疱壁松弛，容易破溃结痂 皮损愈合后不留疤痕 尼氏征（Nikolsky sign）阳性
•累及部位： 累及部位： 累及部位
•尼氏征阳性 尼氏征阳性
–在水疱上挤压，疱 在水疱上挤压， 在水疱上挤压 内液体向周边渗透 –牵拉破溃之疱壁， 牵拉破溃之疱壁， 牵拉破溃之疱壁 周围表皮进一步剥脱 –外观正常皮肤用力 外观正常皮肤用力 摩擦可剥脱
治疗
首选治疗
糖皮质激素
根据病情的严重程度选择剂量 起始剂量泼尼松1mg/公斤体重·日 起始剂量泼尼松1mg/公斤体重 日 1mg/公斤体重 病情未控制按～50%幅度加量 幅度加量， 病情未控制按～50%幅度加量，直至控制病情 病情平稳2 病情平稳2～３周后逐渐减量 常用药物： 常用药物：
落叶性天疱疮 (pemphigus foliaceus)
水疱常发生于红斑基础上，尼氏征阳性，在 浅表的糜烂面上覆有黄褐色油腻性疏松的叶 片状表皮剥脱，痂和鳞屑，如落叶状或似剥 脱性皮炎，渗液不多，口腔粘膜损害少见， 且多不严重。
发病部位：早期损 害常限于头皮、面 和躯干上部，而后 迅速或缓慢地发展 至身体的大部分或 全身，口腔黏膜受 累较少
强的松与强的松龙： 强的松与强的松龙：口服 氢化可的松： 氢化可的松：用于急性期迅速控制病情 甲基强的松龙：口服或静脉给药 甲基强的松龙：
外用治疗：保护创面、预防感染、减轻疼痛。 1. 对小面积皮损可用0.1％利凡诺、复方硫酸铜溶液 湿敷，维氏油纱布外敷。 2. 对皮损面积较大，结痂及渗液较多者可用0.1％新 洁尔灭或高锰酸钾溶液清洗创面，用维氏油纱布 或消毒凡士林纱布外敷创面，有条件者可行暴露 疗法。 3.对粘膜损害可用1％双氧水、中药双花水等嗽口， 亦可行查办损内糖皮质激素注射治疗。
将桥粒芯蛋白抗体类型和桥粒芯蛋白在皮肤 和黏膜的分布特点结合起来思考，天疱疮复 杂的临床特征就可以用桥粒芯蛋白补偿理论 作合理的解释：当Dsg1和Dsg3共同表达于同 一细胞时，它们将相互补偿对方的功能不足。
寻常型天疱疮分为两个亚型： 黏膜主导型：有黏膜损害，但皮肤损害轻 黏膜皮肤主导型：除黏膜损害外，皮肤有广泛 的水疱和 糜烂 落叶型天疱疮患者仅有抗Dsg1的IgG抗体。 黏膜主导型寻常型天疱疮患者仅有Dsg3的IgG抗体， 而黏膜皮肤型寻常型天疱疮患者同时存在抗Dsg3和 Dsg1的IgG抗体。
【诊断】
1、诊断的主要依据有： (1)典型临床表现：皮肤上发生松弛性水疱和大疱， 尼氏征阳性，易破裂形成不易愈合的糜烂面，常伴 口腔粘膜糜烂； (2)组织病理：显示棘层松解，表皮内裂隙和水疱， 疱腔内有棘层松解细胞； (3)直接免疫荧光：显示IgG、IgA、IgM或C3在表皮 细胞间隙内呈网状沉积； (4)间接免疫荧光：显示８０％－９０％患者的血清 中存在天疱疮抗体。
全身各部位， 全身各部位， 以头面部、 以头面部、躯 干与四肢近端 为突出
增殖性天疱疮 (pemphigus vegetans)
是寻常型天疱疮一种罕见的增殖型，是 一种对寻常型天疱疮免疫损伤的皮肤反 应形式。 其特点是松弛性大疱，糜烂，随之形成 真菌样增殖或乳头瘤样增生，特别在间 擦部位、头皮或面部。
疱疹样天疱疮 (herpetiform pemphigus)
大多数疱疹样天疱疮是落叶型天疱疮的 临床变异，其余的可能是寻常型天疱疮 的临床变异。 本病特征为荨麻疹性红斑和疱疹样排列 的水疱；病理上表现为嗜酸性海绵水肿 和角层下脓疱，棘层松解轻度或没有； IgG抗体直接作用于角质形成细胞表面。 。
推 荐 等 级
A There is good evidence to support the use of the procedure. There is fair evidence to support the use of the procedure. There is poor evidence to support the use of the procedure. There is fair evidence to support the rejection of the use of the procedure. There is good evidence to support the rejection of the use of the procedure. 足够证据推荐应用
上皮细胞的黏附连接通常分为两个类型： 上皮细胞的黏附连接通常分为两个类型
1.黏附连接：黏附连接锚住肌动蛋白微丝束，由 经典钙黏素作为其跨膜成分，α-连接蛋白、β-连环 蛋白和桥斑珠蛋白作为其胞浆成分 2.桥粒连接：桥粒锚住中间丝，由桥粒钙黏素作 为跨膜成分，桥斑珠蛋白、plakophilin和桥斑珠蛋 白作为胞浆成分。 总的来说黏附连接介导快速但微弱的细胞黏附， 总的来说黏附连接介导快速但微弱的细胞黏附， 而桥粒介导缓慢但强大的细胞黏附
副肿瘤性天疱 (paraneoplastic pemphigus)
与潜在肿瘤相关（非霍奇金淋巴瘤和慢性淋 巴细胞白血病最多，占2/3。） 特征性临床表现：严重的难治性口腔炎， 特征性临床表现：严重的难治性口腔炎，发 展到唇红。 展到唇红。
副肿瘤性天疱
皮损特点：皮肤表现呈多形性，可以表现为 红色斑疹、类似寻常型天疱疮的糜烂和松弛 性大疱、类似大疱性类天疱疮的紧张性大疱、 多形性红斑样损害和苔藓样损害。
桥粒芯蛋白
桥粒芯蛋白有四种异构体（ 桥粒芯蛋白有四种异构体（Dsg1~4）。 ）。 Dsg1和Dsg3基本仅表达于复层鳞状上皮， 基本仅表达于复层鳞状上皮， 和 基本仅表达于复层鳞状上皮 是天疱疮水疱形成的部位。 是天疱疮水疱形成的部位。 Dsg2表达于所有含有桥粒的组织，包括单层 表达于所有含有桥粒的组织， 表达于所有含有桥粒的组织 上皮和心肌。 上皮和心肌。 Dsg4主要在毛囊起重要的粘连作用。 主要在毛囊起重要的粘连作用。 主要在毛囊起重要的粘连作用
IgA天疱疮（IgA pemphigus）
IgA天疱疮是一种新的、自身免疫性表皮内疱 病。 好发于中年或年老的人群。 表现为水疱性皮疹、皮肤中性粒细胞浸润以 及结合的和循环的抗角质形成表面IgA抗体， 而不是IgG抗体。