心脏再同步化治疗（CRT）植入指征与术后管理
随着我国老龄化的到来，心血管病疾病负担越来越重，心力衰竭患者越来越多，心力衰竭严重影响患者的生活质量，死亡率高，是目前心血管领域的难题。

近年来已经证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。

使用心脏再同步化治疗（CRT），即植入永久性人工心脏三腔起搏器，改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。

因此近年来CRT 的使用越来越多。

但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。

一、CRT指征掌握
既往的不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION(Comparison of Medical TheraPY，Pacing，a n d Defibfillation in Chronic heart Failure)研究：即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT —D)治疗对比研究，该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。

CARE—HF(Cardiac Resynchronization
Heart Failure Trial)研究：即心脏再同步一心力衰竭研究。

该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。

上述研究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。

CRT的指征掌握也在不断变化，各国指南也略有不同，根据2016年欧洲心力衰竭指南推荐CRT指征掌握如下：
1.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IA）。

2.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIa）。

3.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期130－149ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IB）
4.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期130－149ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIb）。

5.对于有高度房室传导阻滞和心室起搏指征的HFrEF 患者，无论NYHA 分级如何，推荐使用CRT 而不是右室起搏，以降低死亡率。

这包括房颤患者。

（IA）
6.对于优化了药物治疗，LVEF≤35％、NYHA III－IV 级的患者，应当考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率。

如果他们为房颤，QRS 间期≥130ms，要确保双室夺获的方法，或患者有望恢复窦性心律。

（IIa）
7.植入了心室起搏器或ICD 的HFrEF 患者，优化了药物治疗，后来发生了心衰恶化和出现高比例的右室起搏，可以考虑升级到CRT。

这不要用于稳定性心衰患者（IIb）
8.QRS 波间期<130ms 的患者禁用CRT。

临床实践证明QRS大于150ms和LBBB者获益最多。

但对于有心室起搏适应证的HFrEF 患者，无论NYHA 分级如何，都推荐用CRT 而不是右室起搏，以降低发病率，尽管对死亡率没见有明确的影响。

房颤合并心力衰竭的最佳治疗可能是导管消融加CRT治疗。

需要强调的是，一方面目前我国CRT适应症人群很广，很多人没有得到应用的治疗，这里包括基层临床医生的认识不足，当然也包括患者的经济条件，另一方面，也有CRT指征不合理的现象，因此，慎重选择CRT 指征，做到从手术风险、获益大小、经济条件、预期寿命等多维度考虑，结合指南推荐和患者及其家属的意愿，为病人做出更合理的选择。

有研究发现左心室舒张末径>65mm，肌酐大于1.5mg/dl，未使用和不能耐受β受体阻滞剂者即使植入CRT预后较差，应当予以考虑。

二、CRT治疗的术后随访管理
第一，CRT治疗只是心力衰竭治疗的一种辅助治疗，药物治疗仍是基础治疗，因此，必须优化心力衰竭治疗药物；第二，心力衰竭的康复是多方面，包括体能的康复和心理的康复，特别是植入CRT起搏器后很多患者有心理问题，需要予以关注和指导，包括生活方式和注意事项；第三，做好起搏器植入术后的起搏参数的监测，做到更加优化。

总之，心力衰竭CRT的治疗要遵循循证证据，指南推荐和个体化原则，循证证据以及指南推荐为“理”，具体指征掌握为“情”，如何做到合情合理是一种责任、水平和艺术的体现。