心脏再同步化治疗（CRT）
Contents1CRT的治疗心衰来自制2CRT的适应症
3
CRT的手术及并发症
4
CRT的术后无反应处理
Contents
1
CRT的治疗心衰机制
2
CRT的适应症
3
CRT的手术及并发症
4
CRT的术后反应
心衰流行病学
中国成人患病率为 : 0.9% 估计中国心衰总人数约为 585万
选 择 靶 静 脉
植 入 左 室 电 极 左 室 电 极
右 房 右 室 电 极 植 入
靶静脉选择
可接受的左心室的起搏电极导线参数为：起搏 阈值≤3.5V且不会因起搏电压过高引发膈肌跳动， R振幅≥5mV，阻抗300~1000欧姆。
男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8%
在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间，美国有 4.5百万心衰患者，每年新增40－70万
心衰患者电激动异常： 心衰患者常见窦房结功能不全和房性心律失常 超过一半患者会发生病理性房室传导 约1/3心衰患者出现心室传导异常，最常见LBBB
心衰患者心脏失同步的发生率
QRS波≥120ms： 25%－50%
左束支阻滞： 15%－27%
房室失同步：
35%
衰竭心脏电活动不同步：
• 房室不同步 • 左、右心室不同步 • 室内各壁不同步
导致
• 心输出下降 • 二尖瓣反流 • 心脏重构
不同步引起心输出量减低机制：
室间、室内失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收 缩提前，左室游离壁收缩延迟，室间隔反常运动和血液 在心室的分流，房室不同步使舒张期充盈时间缩短，充 盈下降，心输出量减少。
CRT
是指心房同步的双心室起 搏治疗。通过双心室起搏纠正 室间或心室内不同步，增加心 室排血和充盈，减少二尖瓣返 流，提高射血分数。
CRT植入后，左室导线的植入部位要尽可能靠近左室侧后壁基底部， 使该部位滞后的电和机械活动大大提前，从而纠正后乳头肌功能不全，使 二尖瓣反流明显减少或消失；使室间隔和左心室游离壁同步收缩，减少室 内分流，逆转心室重构，恢复室间隔对左心室收缩的支持作用，通过程控 AV或PV间期优化房室传导，提高心房收缩对左心室充盈的作用，减少因 为房室延迟造成的舒张期二尖瓣返流，增加前向射血。
2013年EHRA/ESC CRT指南
新指南对于窦性心律患者植人CRT的适应证强调左束支传导阻滞和 QRS波宽度。其中，指南指出对CRT反应最好的患者特点包括女性、宽 QRS波(>150毫秒)、完全性LBBB、除外缺血性心肌病，此时患者获益最 大。然而，对于QRS波群<120毫秒的心力衰竭患者而言，尚无证据表明 可以通过CRT获益。
2013年EHRA/ESC CRT指南
（二）合并房颤患者的CRT适应证： Ⅱa类:①射血分数<35%、NYHA心功能分级Ⅲ〜Ⅳ级、QRS波宽度>120毫秒的 房颤心律患者，也可考虑CRT植人，但必须满足以下任意一项条件:a.药物控制 心室率保证心室起搏器比例接近100%；b.植人后行房室结消融，使得双室起搏 比例达到100%。②因房颤造成心室率过快、须进行房室结消融并安装起搏器， 则新指南推荐直接安装CRT而非普通起搏器。
不同步引起二尖瓣反流机制：
左室后乳头肌功能不全，尤其存在LBBB时 --左室后侧壁基底部的心肌电活动和机械活动病理 性延迟，导致后乳头肌功能发生障碍，使二尖瓣后 叶脱垂，而造成二尖瓣反流。
PR间期过长引起舒张和收缩期功能性二尖瓣反流。
不同步引起心室重构的机制：
心衰，尤其是LBBB时，左室后侧壁电和机械活动 滞后，心肌收缩速率的达峰时间明显延迟，左室内压 达峰并冲开主动脉瓣射血时，收缩还未达峰的左室侧 后壁的局部压力较低，使左室内压较高的血流向低压 的侧壁发生分流，逐渐引起心脏横向重构并形成球形 心。
2013年EHRA/ESC CRT指南
（一）窦性心律患者植人CRT的适应证： 上述指南推荐与美国指南有所不同。美国指南仅将QRS波宽度>150毫秒 作为Ⅰ类适应证，而欧洲指南将Ⅰ类适应证范围扩大到QRS波宽度120〜 150毫秒。对于非左束支传导阻滞的患者(例如，QRS 波宽度>150毫秒的 右束支传导阻滞患者），也可以植入CRT，但推荐级别为Ⅱa。QRS波宽 度120〜150 毫秒的非左束支传导阻滞患者，植人CRT的推荐级别进一步 降至Ⅱb。
调整房室间期，增加舒张期充盈时间，优化左室充盈。 同步左室后侧壁收缩，减少功能性二尖瓣收缩。 长期可逆转左室重构。
Contents
1
CRT的治疗机制
2
CRT的适应症
3
CRT的手术及并发症
4
CRT的术后反应及处理
2013年EHRA/ESC CRT指南
（一）窦性心律患者植人CRT的适应证： Ⅰ类:①QRS波宽度＞150毫秒、LBBB、射血分数≤35%以及NYHA心功能分级 Ⅱ〜Ⅳ级的患者（I/A）。②QRS波宽度120〜150毫秒、LBBB、射血分数≤35% 以及NYHA心功能分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者（I/B）。 Ⅱa类:QRS波宽度>150毫秒、非左束支阻滞、射血分数<35%以及NYHA心功能 分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者。 Ⅱ b类:QRS波宽度120〜150毫秒、非左束支阻滞、射血分数<35%以及NYHA心 功能分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者。 Ⅲ类:QRS波宽度<120毫秒，慢性心衰患者，不推荐CRT治疗。
Contents
1
CRT的治疗机制
2
CRT的适应症
3
CRT的手术操作及并发症
4
CRT术后反应及处理
CRT手术
主要是左室电极植入
冠状窦电极插入 极
逆行冠状静脉造影
选择靶静脉
其他同常规双腔起搏器放置右房右室电极 参数测试
左室电极需注意有无膈肌刺激
送入左室电
插 入 冠 状 窦 电 极
逆行冠状静脉造影
除了上述的电机械机制以外，部分研究还发现双心室起 搏可降低血浆中去甲肾上腺素的浓度，改善心力衰竭导致的 神经内分泌紊乱。有证据表明长期心脏同步化治疗会增加脑 钠肽等神经激素，并且能重建自主神经平衡。对于改善心力 衰竭具有一定意义。
CRT 治疗慢性心力衰竭的机制
协调左右心室间和左室内的收缩，改善左室收缩功能，提 高LVEF。 --与正性肌力药物相反，CRT不会增加心肌耗氧。