（用餐前后各 4g）
SAMe
抗组胺药 肝酶诱导剂 阿片拮抗剂 5-HT受体拮抗剂 抗抑郁药
利福平 150mg,2次/d
其他经验性治疗
肝移植术
骨质疏松症的治疗
慢性胆汁淤积疾病如PBC、PSC可加重骨质疏松症，某些胆
汁淤积病变如移植物抗宿主反应，患者需要激素治疗，从 而导致骨质疏松症缓慢加重； 这些患者应从乳制品或钙剂中补充钙，1500mg/d，可同时 补充维生素D 400-1000 IU/d；
皮质激素和免疫抑制剂

激素：常用强的松1mg/kg 硫唑嘌呤：常用剂量为50-100mg/d 环孢素(CSA) ：2.5-3mg/kg/d 秋水仙碱 甲氨蝶呤
继发性胆汁性肝硬化(PBC)
简介


肝外胆管长期梗阻
病因:先天性肝外胆道闭塞或缺如 胆总管结石
胆囊切除术后胆管狭窄

借其表面活性作用，可将肝细胞内ALP从脂性细胞膜上渗析
出来，引起血清ALP显著升高。 96% PBC患者血清ALP升高，可见于疾病早期或无症状患者。
生化异常
γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT） 正常人血清γ-GT主要来自肝脏，肝内γ-GT主要分布于肝细 胞浆和肝内胆管上皮。胆汁淤积、肝脏炎症及肝癌时，血清 γ-GT升高的机制与ALP相似。
应每1－2年定期检查骨质密度和血清维生素D水平；
绝经后妇女可予激素进行替代治疗；
脂溶性维生素缺乏
慢性肝炎、肝外胆汁淤积可因肠内胆汁酸减少而
发生脂肪泻，导致脂溶性维生素吸收障碍
补充维生素A、D、E和K1
应当注意的是这些继发症状的治疗只是使症状暂
时得到缓解，且其疗效有限，应注意原发病治疗
肝穿刺活检
病理特点为肝内胆管非化脓性炎症、肉芽肿形成、小胆管内
胆汁淤积、胆管破坏或消失，门脉周围炎、肝细胞碎屑状
坏死最终导致肝纤维化及肝硬化。 分4期：第一期（胆管炎期) 第二期（细小胆管增生期） 第三期（瘢痕期）
第四期（肝硬化期）
2000年美国肝病学会对PBC的诊断指导建议
碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶等反应胆汁淤积的生化 指标升高; B超或胆管造影检查示胆管正常; 血清线粒体抗体AMA-M2亚型阳性; 如果血清AMA/AMA-M2阴性，病理检查符合PBC的改变
核纤层蛋白B受体(LBR）抗体
线粒体抗体（AMA）
血清AMA诊断PBC的敏感性和特异性均超过95%。
PBC患者血清AMA通常为高滴度阳性（≥1：40）。
线粒体膜上存在9种自身抗原（M1-9），与PBC关系
最大的是M2，而其他亚型诊断PBC的特异性不如M2亚
型。
线粒体抗体（AMA）
胆汁性肝硬化
内4-弓艳霞
简介
形成原因：胆汁分泌或排泄障碍
胆汁成分: • 胆红素 • 胆汁酸 • 胆固醇
衰老红细胞破坏 血红蛋白 200~250mg
非酯型胆红素
与血浆白 蛋白结合
“旁路性”胆红素 非衰老红细胞来源 15-30 mg
肝窦与白蛋白分离
尿胆素 肾脏 尿胆元
Z蛋白 Y蛋白
体循环
尿 胆 元
抗-多核斑点/Sp100自身抗体的临床意义 利用间接免疫荧光观察到抗Hep2细胞中分散的大小 不同的斑点，称多核斑点，与原发性胆汁性肝硬化 关系密切。这一自身抗体也存在于结缔组织病或
PBC之外的肝病。
影像学检查
CT MRCP ERCP 对诊断PBC通常并非必须 对排除大胆管梗阻性疾病及其他有帮助
胰头癌 等
AMA阳性率较低
原发病治疗
免疫调节
炎症抑制
清除自由基抗氧化
1
直接与糖皮 质激素受体 结合发挥免 疫调节作用 减少肝细胞膜MHC-1和HLA的过度表达
2
免疫调节
抑制IL-2、IL-4、 干扰素IFN和肿瘤 坏死因子TNF的产 生提高IL-10、IL12的水平
4
使PBC患者自身淋巴免疫功能正常化
3
抑制细胞凋亡
毒 性 胆 酸
其 他 毒 物
UDCA 抑 制 线粒体膜转移功能
抑 制
细胞凋亡
S-腺苷蛋氨酸(SAMe)


硫氨基酸衍生物，肝细胞转甲基中起重要作用
膜磷脂甲基化可恢复肝细胞膜流动性和Na＋-K＋-ATP酶活
性

促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用 肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少或耗竭 补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有防治作用
累及肝内小胆管系统
慢性进展性胆汁淤积性肝脏疾病 好发于中老年妇女 高发年龄：35-65岁 男VS女:1 VS 9
原发性胆汁性肝硬化（PBC）
肝内小胆管的破坏
总胆管
Duodenum
发病机制
PBC的发病机制为胆小管炎症导致胆汁排泄受阻。
由于胆小管炎症，临床初期即有血清中 ALP和γ-GT
鉴别诊断
继发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 药物性肝病 自身免疫性胆管炎 肝结节病 肝炎肝硬化
治疗策略
病因不明 对症治疗
支持治疗
饮食
低脂肪 高碳水化合物 高蛋白饮食
脂肪摄入：《40-50g/l
瘙痒的治疗
消胆胺 UDCA
瘙痒
考来烯胺
（消胆胺）
对于严重肝功能受损患者，还是考虑尽早进行肝
移植治疗
药物治疗
熊去氧胆酸
S－腺苷蛋氨酸
激素和免疫抑制剂
熊去氧胆酸（UDCA）

剂量：13-15mg/kg
2-4年

作用机制
促进胆酸排泌并抑 制其重吸收 拮抗疏水性胆酸 细胞毒，保护 肝细胞 抑制胆固醇的合 成，促进其 排泌和转化
UDCA作用机制
AMA的滴度水平与PBC的临病情无关。应用药物治
疗及肝脏移植成功后，血清AMA不消失。 如果AMA高滴度阳性，即使无PBC的症状及生化异常， 亦强烈提示为PBC。 有极少数患者临床、生化及组织学均符合PBC的诊断
但AMA检测阴性，称为AMA阴性的PBC，这些患者的自
然病程及相关的自身免疫状况和AMA阳性的PBC患者 无差异。
γ-GT的敏感性高于ALP，但γ-GT在体内分布广，易受药物、
酒精等诱导，其特异性不如ALP。 血清γ-GT升高可以协助判断血清中升高的ALP为肝源性
生化异常
• ALT 和 AST:PBC患者的血清ALT和AST 水平多为正常或轻度升高，一般不超
过正常值上限的5倍。
生化异常
血清胆红素 血清胆红素水平有助于判定PBC患者的预后及决定肝移植的 时机。血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是PBC患者较 晚期的表现。如果血清胆红素急骤上升,提示预后不良。
酯化胆红素
粪胆素 肠道 原胆元 小部分尿胆原 （约0~20%）
高 尔 基 氏 体
微 粒 体 内 多 种 酶
肝 细 胞
光面内质网
正 常 胆 红 素 代 谢
UDGT
总胆管
小胆管
毛细胆管
胆汁淤积病变的部位
胆汁酸 病原微生物 药物 激素 PFIC, BRIC, ICP 原发性胆汁性肝硬化 囊性纤维化 原发性硬化性胆管炎 胆结石 肿瘤
体中，也存在于PBC患者胆管的上皮细胞膜中，胆管
的上皮细胞膜上的PDC-E2与血清中的AMA结合导致胆
管上皮细胞的破坏。AMA分 M1～M9 9个亚型，而M2亚
型为PBC的特异性致病抗体。
发病机制
细胞免疫:胆管的破坏与细胞毒T细胞或与
CD4和CD8细胞产生的细胞因子直接相关
遗传因素:HLADR8抗原相关
实验室检查
尿RT:尿胆红素阳性 尿胆原减少或缺如
粪RT:24h小时粪胆原定量减少
凝血酶原:↓,维生素K
血清白蛋白↓,球蛋白↑,白球比例倒置
生化异常
ALP:
成人血清ALP主要来自肝脏，半衰期为7天。在胆汁淤积、肝 脏炎症及肝癌时，肝细胞过度制造ALP，经淋巴道及肝窦进 入血流，使血清ALP升高。 在肝细胞内ALP与脂性膜紧密结合，胆汁淤积时，胆汁酸凭
胆管
肝细胞
分类
胆汁性肝硬化
肝内胆汁淤积性 肝内细小胆管
肝外胆管梗阻 性 肝外胆管梗阻 继发性.
免疫相关
原发性.
原发性胆汁性肝硬化(PBC)
自身免疫性肝病
自身免疫肝炎（AIH）
1
2
原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎(PSC）
3
PBC简介
Ahrens等于1950年命名 与自身免疫有关
临床表现
无症状期
起病隐匿,10% 疲劳：似终末期肾病 瘙痒：昼夜节律 慢性进行性梗阻性黄疸 脂肪泻及脂溶性维生素吸收不良 代谢性骨病 骨质疏松 高胆固醇血症 脂黄瘤(眼睑) 肝脾肿大 皮肤黏膜出血倾向 肝硬化和肝功能衰竭
有症状期
原发性胆汁性肝硬化的伴随疾病
干燥综合征—72％～100％ 关节炎/关节病—4％～42％ 硬皮病—15％ ～20％ 自身免疫性甲状腺炎—15％ ～20％ 胆结石—33％ 肾小管酸中毒—50％～60％ 恶性肿瘤— 5.9％
胆汁酸
血清胆汁酸水平反映胆汁淤积的敏感性高于血清胆红素。 PBC早期即可升高，UDCA治疗也可降低。 总胆固醇 约60%患者血清胆固醇增高,在肝衰时降低。
相关自身抗体
抗线粒体抗体（AMA）:AMA M2抗体特异性更高
IgM升高
抗Sp100抗体
抗gp210抗体
核心蛋白p62抗体
的明显升高，而ALT、AST只是轻中度升高，随着病
情发展，胆汁成分（如胆汁酸、胆固醇、胆红素）
在血液中潴留，进而出现血清中相应成分的升高，
因此本病黄疸发生缓慢。