脓毒血症的诊断与治疗
与脓毒血症相关的几个概念
• 多器官功能障碍综合征（MODS）
指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时 或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能 损害和障碍
脓毒血症的诊断与治疗
与脓毒血症相关的几个概念
• 败血症(septicemia) 病原菌侵入血流并迅 速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物 所引起的急性全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS)
内毒素水平与高并发症相关 发热病人菌血症的早期标志 内毒素水平测量: 难于精确测定
– Limulus试验(特异性较差，真菌可阳性) – 化学发光分析法：可靠而迅速, 需进一步确证
脓毒血症的诊断与治疗
免疫在感染进程中起重要作用
l失控的全身炎症 (SEPSIS)反应可 以造成免疫功能 紊乱(细胞免疫功 能下调)
死亡率与急性心梗脓毒血相症的诊近断与治！疗
流行病学
原发感染部位的变化 1990年以前:腹部 目前:肺部
其中: 肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%
Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86
脓毒血症的诊断与治疗
脓毒血症的诊断与治疗
脓毒血症的诊断与治疗
对脓毒症的认识
“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉”
十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用 “animalcules(微小动物)”描述细菌
但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医 学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系
脓毒血症的诊断与治疗
TLR4
分子复合物

放大信号和传递到 其他细胞和组织
LPS
LBP
CD14
LPS信号 启动
内毒素脓毒症机制
单个核细胞 巨噬细胞 中性粒细胞
介质产生和释放
脓毒血症的诊断与治疗
病理生理机制
内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到
– 在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化 道细菌移位的结果
脓毒血症的诊断与治疗
巴塞罗那宣言
Phase 1
Phase 2
Phase 3
呼吁全球的医务人 员、卫生机构和政
府乃至公众应高度 认识和重视严重脓
毒症和脓毒症休克, 力争5 年内将全身 性感染患者的病死
率降低25 %作为 行动目标。
制定严重脓毒症和 脓毒症休克管理指
南,旨在提高对严 重感染的认识并努
力改善预后。
• 菌血症(bacteremia) 细菌在血流中短暂出 现的现象，一般无明显毒血症表现
脓毒血症的诊断与治疗
菌血症
血源性感染 真菌 败血症
寄生虫
病毒 其他
其他 SIRS 创伤
烧伤 胰腺炎
全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系
脓毒血症的诊断与治疗
• SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock 反映的是针对感染的炎症反应的连续过 程
l免疫紊乱导致机 体对感染的易感 性增加和毒性炎 性介质释放增加
感染
局部炎症
全身炎症(SEPSIS)
适度反应
免疫反应紊乱 凝血紊乱
痊愈
严重脓毒症、DIC、脓毒性休克
脓毒血症的诊断与治疗
MODS、MSOF
巴塞罗那宣言
• 针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨 大危害和挑战, 2002年10月在西班牙巴塞 罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由 欧洲危重病医学会( ESICM) 、美国危重病 医学会(SCCM) 和国际感染论坛( ISF)共同 签署了全球性拯救脓毒症运动倡议 (Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时 发表了著名的《巴塞罗那宣言》。
是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统 性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：
1、体温大于38℃或小于36℃ 2、心率大于90次/分钟 3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通 气、PaCO2小于32mmHg 4、血白细胞计数大于1.2万或小于４千，或 未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%
• 这种分级不单是反映感染的严重程度，更反映 针对感染的炎症应答的强弱，从SIRS 到休克 的连续过程与死亡率相关
• SIRS 参数3项以上阳性可预测进展为脓毒症, 以及器官功能异常和死亡的高风险
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脓毒症流行病学
•美国每年发生严重脓毒症人数＞ 750,000
•病死率高达30%～50% •每小时有25名患者死于严重感 染或感染性休克 •是ICU的首要致死原因 •是第10位致死原因
1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流 是机体产生症状和体征的原因, 从而改变了对 “sepsis”的现代理解
脓毒血症的诊断与治疗
主要内容
概念 流行病学 病理生理机制 诊断 特征 治疗
脓毒血症的诊断与治疗
与脓毒血症相关的几个概念
• 全身炎症反应综合征（SIRS）
流行病学
病原微生物学（严重脓毒症和休克）
– 革兰阴性菌，以往多 – 革兰阳性菌 – 真菌 – 寄生虫感染
约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大
脓毒血症的诊断与治疗
病理生理机制
涉及复杂的细胞激活过程
– 细胞因子等炎症介质的释放 – 中性粒细胞, 单核细胞和微血管内皮细胞的激活 – 神经内分泌反馈的参与 – 补体, 凝血和纤溶系统的激活
将致力于治疗指南 的临床应用和疗效
评估, 以期最终降 低严重脓毒症患者
的病死率。在评估 指南中临床疗效的
同时, 将根据临床 研究的进展和新的
依据, 每年对指南 进行修订。
脓毒血症的诊断与治疗
脓毒症的诊断标准
感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下 列某些征象 一般特点
脓毒血症的诊断与治疗
与脓毒血症相关的几个概念
• 脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS
• 严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功能
障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis
• 脓毒症休克（Septic shock）为Severe
sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体 复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注 下降