脓毒症相关实验室检查Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock2012 ----指南解读重庆医科大学第一附属院感染病科教育部感染病重点学科传染病寄生虫病研究所黄文祥常见感染病死亡率鼠疫：８%；霍乱：1%;脓毒症：30%肝衰竭：﹥70%提纲¾¾¾一、脓毒症/败血症定义19 Century42tTNFv d Dgenome传统感染病学定义¾Bacteremia血流中可查到细菌，但无全身感染中毒症状¾Toxaemia¾Septicemia是指病原菌侵入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。
¾¾Pyemia¾Septic shock¾Blood Stream Infections, BSIsSurviving Sepsis Campaign：Internationalguidelines for management of severe sepsis andseptic shock-2012第一版第二版Definition -SIRS任何致病因素全身炎症反应①体温> 38℃或< 36℃;②心率> 90次/min;③呼吸频率> 20 次/min 或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<4.27kPa(32mmHg);④外周血白细胞计数> 12×109/L 或< 4×109/L 或未成熟粒细胞>10%。
高度的敏感性和极低的特异性Relationship between SIRS and MODS损伤诱发机体的SIRS，机体产生大量的炎性细胞因子，同时机体又失去了对这些细胞因子的正常控制，形成一个自身放大的连锁反应，使更多的内源性有害物质产生，引起组织细胞功能的广泛破坏，导致多器官功能障碍综合征（MODS）。
Definitions (ACCP/SCCM)•Sepsis:（感染综合征？脓毒症？脓毒（血）症？？）+ >•Severe Sepsis（全身重症感染综合征？重症脓毒症？）Relationship Between Sepsis and SIRSBACTEREMIATRAUMAINFECTIONSEPSIS SEPSISSevere SepsisSIRSBURNSPANCREATITIS导管相关性血流感染Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011.CDCThe definitions are designed for the purposes of infection surveillance; not diagnosis. They are not designed to identify all infections but are designed to flag problem areas requiring further detailed investigation. Comparison of infection rates between institutions is not recommended. They should be used for the purposes of implementing appropriate interventions to improve the quality of care; not for external benchmarking. These definitions exclude neonates and neonatal intensive care units. Surveillance of neonatal sepsis should be carried out using a stand-alone neonatal infection surveillance program.《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》卫办医政发〔2010〕187号导管相关血流感染的定义• 导管相关血流感染（简称CRBSI）：•是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时 内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热 （>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管 外没有其他明确的感染源。
实验室微生物学检查显示： 外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外 周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
脓毒症的发展感染/外伤SIRSSepsisSevere SepsisSystemic Inflammatory Response Syndrome（满足以下2个或以上条件）严重脓毒血症 脓毒血症/败血症 脓毒血症，并伴有至少1个以 SIRS+感染上器官出现功能障碍－心血管系统 －肾脏 －肝脏 －中枢神经系统CNSRespiratory Cardiovasc ular全身炎症反应综合征 脓毒症是一种进行性的疾病 !> 38℃ or < 36 ℃ > 90/min－呼吸系统体温 心率脓毒性休克严重脓毒血症,纵 使给予了体液复苏 仍出现低血压呼吸急促 > 20min or HRventilation (CO2 <32 Torr, 4.3kPa) 白细胞计数 > 12,000 or < 4,000/mm3 or > 10% 未成熟中性白 细胞KidneyHematologi calLiverChest 1992; 101: 1644-55脓毒血症的危害Epidemiology : Mortality rate（US）A Growing Healthcare ChallengeToday1,800,000 1,600,000 1,400,000Future600,000 500,000Sepsis Cases>750,000 例严重败 血症/年*1,200,000 1,000,000400,000300,000 800,000 600,000 400,000 100,000 200,000 200,000200120252050Year *Angus DC. Crit Care Med. 2001 .Total US Population/1,000Severe Sepsis Cases US Population流行病学:感染部位病原学常见致病菌肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae) 医院外脓毒症 金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus)G+细菌医院内脓毒症 金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus ) 凝固酶阴性葡萄球菌(CNS) 肠球菌(enterococcus) 假单孢菌 克雷伯杆菌 不动杆菌大肠杆菌G-细菌(常见)其他肠杆菌科细菌厌氧菌: 脆弱类杆菌 消化链球菌 真菌白色念珠菌(Candida albicans) 曲菌(Aspergillus) 毛霉菌(Mucoraceae)病原学病原菌变迁青霉素使用前: G+ > G50年代：青霉素应用,金葡菌替代了链球菌 G+↓, G-↑ 70-80年代初中期：耐金葡菌酶新型青霉素及一代头孢应用，G-杆菌 为主要病原菌 80年代后期：3代头孢菌素氟喹诺酮类应用，G- ↓ G+↑, 抗菌药物滥用,耐药菌株(MRSA)败血症 ↑ 条件致病菌(表皮葡萄球菌 克雷伯杆菌 不动杆菌) ↑ 真菌败血症↑(免疫抑制剂 L型败血症出现 肿瘤化疗药物和广谱抗生素的广泛使用)Epidemiology : Causative organism病原学病原菌的种类与原发病灶基础疾病损伤程度和入侵途径的关系G+细菌败血症的临床特点（金黄色葡萄球菌败血症）原发病灶-------；急性起病，寒战高热多型性皮疹大关节红肿痛迁徙性病灶：感染性休克：CNS败血症：表葡菌败血症：G—杆菌败血症的临床特点原发病：致病菌：致病物质：寒战、高热易发生休克，皮疹和迁徙性病灶较少见；严重者易出现多脏器功能衰竭、DIC；厌氧菌败血症zz致病菌zz临床表现zzz真菌败血症的临床特点多为院内感染白色念珠菌易被原发病及并发的细菌感染掩盖新生儿败血症的临床特点入侵途径：主要致病菌：主要临床表现：证据评估/建议分级2004指南2008指南2012年指南证据质量Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤA、B、C、DA——RCT；B——降级RCT，加级的观察性研究；C——完成良好的观察性研究；D——病例总结或专家意见。
建议力度A、B、C、D、E 1（strong）2（weak）Strong(Grade1), Recommend, 表示选择是肯定的，多数患者应采用。
Weak(Grade2):Suggest, 表示选择不甚肯定，采用与否取决于各患者状况和价值，二、脓毒血症实验室检查¾考虑septicemia¾临床诊断¾血和骨髓培养阳性-------确诊¾¾¾1、血培养相关问题报告时间较长(48 –72 h)阳性率较低污染血培养仍是诊断脓毒症的金标准！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！CLSI标准引入何时需要血培养怀疑患者有血流感染的症状和情况有：9不明原因的发烧(99999999血培养采集套数儿童，每瓶需要2-4ml血液。
婴幼儿，采血量不应超过患儿总血量的1%。
血培养采集套数及血量采血套数及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)检出率65%80%96%上海中山医院200—2006年：单套阳性10.2%2006-2008年：2套阳性率11.8%厌氧培养的价值报告时间提前厌氧培养的价值协和医学杂志2012，3（2);213Surviving Sepsis Campaign2012血培养真菌的价值总株数：490株Surviving Sepsis Campaign：2012 提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测（2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测 （2C）。
尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（1C)脓毒血症的诊断¾ 临床指征: ¾ 微生物学: 不特异SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等血培养 检测阳性率不高， 微生物培养时间长等培 养鉴定及药敏微生物感染诊断流程报 告２０１０年度卫生部全国细菌耐药监测报告： 血流感染细菌耐药监测临床常选择的实验室血清学指标¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾WBC 白细胞计数 Endotoxin 内毒素 IL-6 白介素-6 IL-10 白介素-10 TNF 肿瘤坏死因子 Procalcitonin 降钙素原 CRP C反应蛋白Protein C HMG-1：高迁移率族蛋白B1 • sTREM-1：可溶性髓样细胞触发受体1 ¾ ........2、PCT的使用价值(ICU)PCT < 0.5ng/ml 表明脓毒症极其不可能 ? PCT > 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克PCT参考范围 （ng/mL）全身性细菌感染升级到重度脓毒症 和/或败血性休克不可能可能较有可能非常有可能低风险确定低PCT值 6-24小时后中度风险在6-24小时后 監测PCT，然 后是每日監测高风险在6-24小时后 監测PCT，然 后是每日監测非常高的风险临床评估每日監测PCT*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT检测的局限性非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括: ¾ 手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天 ¾ 出生48小时以內的新生儿 ¾ 免疫刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.) ¾ 严重烧伤 ¾ 血液透析 ¾ 中暑 PCT略微增加 ¾ 感染早期 (Æ 6-12 小時后重新检测!) ¾ 之前进行过有效的抗菌药物治疗 ¾ 非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体) ¾ 局部感染 (肾炎)对PCT检测的影响¾ 受以下因素影响* 甲状腺功能 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物 * 肾功能 严重肾功能受损者中水平较高 ¾ 不受以下因素影响 ¾ 类固醇药物 ¾ 自身免疫性疾病 ¾ 年龄、性別 ¾ 免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染在一次内毒素刺激的人体试验中 不同的标志物的动力学变化¾快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6 小时即可检测到其水平的 增长¾快速衰减半衰期约20-24 小时 ， 可以快速反映治疗效果在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519。