农村五保集中供养协议书
甲方：敬老院
乙方：五保对象姓名
丙方：村民委员会
丁方：乡（镇）人民政府
根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》第六条、《河南省实施〈农村五保供养工作条例〉办法》第十六条和《河南省农村五保供养服务机构管理暂行办法》第十四条规定，经本人申请、村委会审查、乡镇（办事处）审核、报区民政局审批备案，同意 ,性别，身份证号：，家庭住址：，入住敬老院。为更好地保障四方的合法权益，明确各自的权利义务，经协商达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方的权利和义务
1、甲方负责乙方吃、住、穿、医、葬（教）等方面的工作，并按照河南省《农村五保供养服务机构管理暂行办法》第四章规定提供相关服务内容，定期向丙、丁方沟通供养对象的身体和生活等情况。
2、负责乙方五保资金的使用和管理，按区民政局拔付的标准，专款专用，保证全部用于五保供养对象。其中甲方每月应发给乙方不低于元的零用钱。今后随着生活水平的不断提高和政策的调整逐步提高供养标准和供养水平。
3、实行民主管理，文明办院，建立健全各类人员职责和各项管理制度，加强对乙方的日常管理，为乙方提供良好服务。为乙方建立健康档案，定期为乙方检查身体。
4、组织乙方适当参加各种有益的活动和力所能及的生产劳动，并给予适当的报酬。
5、如乙方的个人财产需敬老院代管，甲方应妥善代管，并填写《农村五保供养对象个人财产清单》。
6、本着丧事简办的原则，五保对象去世后，要及时送到商丘市殡仪馆进行火化。如乙方亲友有其他要求的，费用自理，甲方概不负责。
7、乙方去世后，其房产及其他活动财产归甲方所有，责任田和宅基地由丙方收回。
二、乙方的权利和义务
1、入院自愿，出院自由。
2、乙方的个人财产，其本人可以继续使用。其需要代管的财产，可以交甲方或丙方代管。
3、入院后，必须服从甲方的管理，不得违反各项规章制度。同时必须听从丙方的管理和教育。如乙方不服从甲方的管理工作，不遵章守纪，经多次教育不改，由丙方负责接回代管。
4、入院后，吃、穿、住、医、葬（教）均实行供给制。
5、室内物品必须做到悬挂有序，保持整洁，不准堆放杂物，生产工具交甲方统一保管。讲究个人卫生，常换衣，常剪指甲，常理发，按时睡觉起床。外出要向当班工作人员或院长请假，走亲访友须经院领导同意，并办理相关登记手续。
6、供养人员之间要加强团结，说话和气，互帮互助，不准闹不团结，更不能打架骂人，
情节严重的交司法机关处理。
7、要以院为家，爱护花草树木和院内的建筑设施，健身器材等，爱护好室内设施设备。无故损坏公物，照价赔偿。
8、根据自己的身体状况，在敬老院工作人员的带领下，积极参加力所能及的生产劳动，发展经济，提高生活水平，积极参与学习、娱乐等活动。
9、乙方的亲友可随时到敬老院看望乙方，敬老院不安排生活和住宿。乙方的亲友不得带走敬老院和敬老院发放给乙方的任何物品。
三、丙方的权利和义务
1、负责乙方相关资料的健全、规范，并将资料移交给甲方管理。
2、乙方入院后，丙方定期安排人员到敬老院看望老人。
3、乙方入院后，丙方要协助甲方加强对乙方的管理和教育，如乙方不服从甲方的管理工作，不遵章守纪，经多次教育不改，由丙方负责接回代养。
4、如乙方的个人财产不便带到敬老院需丙方代管，丙方应妥善保管，并填写《农村五保供养对象个人财产清单》。
5、乙方去世之前，丙方要确保为他代管财产的所有权不变，责任田和宅基地暂由丙方管理和使用，所有权证由甲方代管，但丙方无权处置，乙方去世后，责任田和宅基地由丙方收回。
6、如乙方以后不愿集中供养需分散供养，丙方应及时将代管的乙方个人财产交给乙方，将乙方原来的责任田和宅基地交给乙方管理和使用。
7、乙方去世后，丙方要与甲方一道办理丧葬事宜。如乙方亲友在办理丧事事宜时有超出本协议的其他过高要求的，丙方协助甲方进行政策解释和说服教育。
四、丁方的权利和义务
1、丁方负责甲方的日常管理。加强五保供养经费管理，定期检查甲方安全、财务等各项工作。
2、丁方要为甲方配备必要的工作人员、定期组织对甲方的工作人员进行培训。
3、丁方要及时掌握乙方的身体状况，关心乙方，逢重大节日要到敬老院看望乙方。
五、本协议自甲、乙、丙、丁四方签字、盖章后生效，一式五份，其中甲、乙、丙、丁四方各执一份，区民政局留存一份。
甲方(盖章)：代表（签名）：年月日
乙方：指纹留样年月日
丙方(盖章)：代表（签名）：年月日
丁方(盖章)：代表（签名）：年月日
乙方直系近亲属（签名）：，地址：，联系电话：。
村民委员会见证人（三人以上村民代表）：（签名）
附：农村五保供养对象个人财产清单
附件：
农村五保供养对象个人财产清单
1、房屋间数：房屋结构：房屋估价：
2、承包地：亩
3、自留地：亩
4、宅基地面积：
5、其它财产：
（1）估价：元
（2）估价：元
（3）估价：元
以上所列财产估价合计元，大写
村民委员会见证人（三人以上村民代表）签字：
村民委员会（盖章）年月日
请人签字确认：申请人指纹留样：
乙方直系近亲属签字：，地址：，联系电话：。