乳腺癌介绍乳腺癌(breast cancer)是妇女中最常见的恶性肿瘤，发病率仍在逐年增加，在美国为女性恶性肿瘤发病率的首位，占26％, 而占死亡率的18％。

国内统计,上海市区1972～1974年发病数1683人，1978～1980年发病数1 879人，由占女性癌症的第4位升至第3位。

1982～1 984年发病数2 360人，上升为第2位，预计到2000年将升至首位。

l 972～1974年死亡人数647人，1980年为857人，由第6位上升至第5位。

天津市女性乳腺癌l 980年的发病率为17.5／l0万，至1989年为23.5／10万，由第4位上升为第2位。

北京市1 991年女性乳腺癌死亡率为7.8／10万，占全部癌症死亡率的第6位。

资料显示中国大城市的女性乳腺癌的发病率在明显增加。

诊断要点临床表现①乳房肿块：一般多为单发，质地较硬，增大较快，可活动，如侵及胸肌或胸壁则活动性差或固定。

并记录肿块部位，在乳头外侧、内侧或在中线上。

乳腺肿块常为患者就诊的首发症状，为了早期发现，应强调定期作自我检查。

②皮肤桔皮样改变和乳头内陷，为癌侵及皮肤和乳头的表现。

③乳头溢液：可为血性或浆液性，此时可涂片作细胞学检查。

④区域淋巴结转移：常见腋窝和锁骨上淋巴结肿大、质硬、活动、融合或固定。

⑤血行转移：多见于肺、肝、骨和脑转移，并出现相应的临床表现。

⑥炎性乳腺癌：表现为乳房皮肤呈炎症改变，可由局部扩大到全乳房，皮肤颜色由浅红色到深红色，同时伴有皮肤水肿，皮肤增厚，表面温度升高。

乳腺癌的临床严重征象：肿瘤和胸壁固定、腋窝淋巴结固定、乳房皮肤水肿、皮肤溃疡、腋窝淋巴结＞2.5cm。

诊断检查方法①乳腺x线照片：可见密度增高、边缘不规则的肿块阴影．有时中心可见钙化。

②乳腺B超：可见形状不规则的低回声区。

③乳头分泌物细胞学检查。

④肿块穿刺：常用细针抽吸作细胞学涂片检查。

并可做乳腺x线或B超立体定位检查来确定肿物位置，然后进行肿物穿刺或切除，对小肿物诊断有帮助。

⑤病理检查：当疑为乳腺癌时，宜先作肿物整块切除，作冰冻切片，立等结果，确诊后接着作扩大手术。

病理检查应包括肿瘤大小、病理类型、分化程度，淋巴结分组检查10个以上及脉管、淋巴结内有无癌性。

⑥激素受体检查：通常检查雌激素和孕激素受体，以便指导临床选择内分泌佶疗。

⑦肿瘤标记物检查：CA15-3、CA242和CEA增高与乳腺癌有一定相关性。

⑧PCR 法癌基因诊断检查：K19和Muc1等检查与乳腺癌相关性较好，此法可检测出存在体内的微小转移灶。

诊断依据根据《NCCN乳腺癌筛查与诊断指南》，《AJCC癌症分期手册》第七版，美国St.Gallen 乳腺癌危险度分层，《NCCN乳腺癌临床实践指南》（中国版，2011年第一版）1.病史：乳房肿块、乳头溢液、乳头回缩、乳房皮肤和轮廓改变、乳腺癌术后等临床表现。

2.体格检查：一侧乳房缺如、乳腺癌术后疤痕。

3.术前影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。

4. 手术记录。

5.术前活检病理、术中快速病理和术后病理结果。

6.根据上述检查结果进行临床分期。

病理分类1非浸润性导管内癌和小叶原位癌。

2早期浸润性癌即非浸润性癌开始突破基底膜者。

3浸润性①非特殊型乳腺癌：浸润性导管癌(占侵润性癌的半数)、硬癌、单纯癌、髓样癌、腺癌。

②特殊型乳腺癌：乳头状癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺癌、乳头派杰(Paget)病、腺管样癌和鳞状细胞癌等。

硬癌的恶性程度高、侵袭性强、易转移，有淋巴细胞浸润的髓样癌预后较好，而派杰病、粘液腺癌、乳头状癌、腺管样癌发展慢，预后较好。

临床病理分期 (AJCC，第七版)T——原发肿瘤(体格检查和影像学检查)Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Tis：原位癌Tis（DCIS）导管内原位癌Tis（LCIS）小叶原位癌Tis（Paget′s)乳头Paget′s病与浸润癌或乳腺实质的原位癌不同。

与Paget′s病有关的乳腺实质的肿瘤根据实质病变的大小和特征进行分类，此时应对Paget′s病加以注明。

T1 肿瘤最大径≤2cmT1mi肿瘤的最大径≤0.1cmT1a 肿瘤的最大径＞0.1cm，且≤0.5cmT1b 肿瘤的最大径>0.5cm，≤1.0cmT1c 肿瘤的最大径>1.0cm，≤2.0cmT2 肿瘤的最大径>2 0cm，≤5.0cmT3 肿瘤的最大径>5.0cmT4 任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或结节）T4a 侵犯胸壁，单纯的胸肌受浸润不在此列T4b 没有达到炎性乳癌诊断标准的皮肤的溃疡和/或卫星结节和/或水肿（包括橘皮样变）T4c 同时有T4a和T4bT4d 炎性乳腺癌N—区域淋巴结(体格检查和影像学检查)Nx区域淋巴结无法评估pNx 区域淋巴结无法评估（先前已切除或未切除）N0 无区域淋巴结pN0 无组织学证实的区域淋巴结转移pN0（i-）组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阴性pN0（i+）组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阳性，肿瘤灶≤0.2mmpN0（mol-）组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR）阴性pN0（mol+）组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR）阳性N1 可活动的同侧Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结pN1微转移；或转移至1-3个腋淋巴结；和/或临床无发现，通过前哨淋巴结活检发现的内乳淋巴结转移pN1mi 微转移（瘤灶大于0.2mm和/或多于200个细胞，但小于或等于2.0mm）pN1a 1-3个腋淋巴结，至少有一个大于2.0mmpN1b 临床无发现，前哨淋巴结活检发现的内乳淋巴结微转移或大转移pN1c 1-3个腋淋巴结，同时有临床无发现，前哨淋巴结活检发现的内乳淋巴结微转移或大转移N2 融合或固定的同侧Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结；或临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据pN2 4-9个腋淋巴结；或临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移N2a 同侧腋淋巴结融合或固定pN2a 4-9个腋淋巴结（至少有一个瘤灶大于2.0mm）N2b 临床发现的同侧内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据pN2b临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移的证据N3 同侧锁骨下淋巴结（Ⅲ组）转移，伴或不伴Ⅰ、Ⅱ组淋巴结转移；或临床发现的内乳淋巴结转移，伴临床发现的Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移pN3 10个及以上的腋淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或临床发现的内乳淋巴结转移伴一个或以上的腋淋巴结转移；或3个以上的腋淋巴结转移，伴临床无发现，通过前哨淋巴结活检证实的内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移N3a 转移至同侧锁骨下淋巴结pN3a 转移至10个或更多腋淋巴结（至少有一个瘤灶大于2.0mm）；或转移至锁骨下淋巴结N3b 转移至同侧内乳淋巴结和腋淋巴结pN3b 转移至临床发现的内乳淋巴结，伴一个或以上腋淋巴结转移；多于3个腋淋巴结转移，伴临床未发现，通过前哨淋巴结活检证实的内乳微转移或大转移。

N3c 转移至同侧锁骨上淋巴结pN3c 转移至同侧锁骨锁骨上淋巴结M—远处转移(体格检查和影像学检查)M0无远处转移的临床或影像学证据cM（i+）无转移的症状和体征，也没有转移的临床或影像学证据，但通过分子检测或镜检，在循环血、骨髓或非区域淋巴结发现小于或等于0.2mm的病灶 M1经典的临床或影像学方法能发现的远处转移灶和/或组织学证实的大于0.2mm 的病灶临床病理分期0期 Tis N0 M0I A期 T1* N0 M0I B期 T0 N1mi M0T1* N1mi M0ⅡA期 T0 N1** M0T1* N1** M0T2 N0 M0ⅡB期 T2 N1 M0T3 N0 M0ⅢA期 T0 N2 M0T1* N2 M0T2 N2 M0T3 N1 M0T3 N2 M0ⅢB期 T4 N0 M0T4 N1 M0T4 N2 M0StageⅢC AnyT N3 M0StageⅣ AnyT AnyN M1治疗原则I期：做根治性手术，国内现多作改良根治术，术后上肢功能恢复较好，亦可作保留乳房的保守手术及术后根治性放疗。

原发肿瘤直径≥1cm者均作辅助化疗，肿瘤高分化的除外。

激素受体（+）或绝经后病人术后口服三苯氧胺（TAM）5年。

Ⅱ期：术后4-6周（当伤口基本愈合时，高危病人也可于4周内）先作辅助化疗，其后再根据病情选作放疗。

激素受体（+）或绝经后病人给内分泌药物治疗。

Ⅲ期：先作术前化疗(新辅助化疗)．再作改良根治性手术或作乳腺单纯切除加腋窝淋巴结清扫术，术后作辅助化疗和放疗（半年内），激素受体（+）者并给内分泌药物治疗，需要时也可作卵巢去势术。

Ⅳ期：以化疔和内分泌治疗(药物或去势术)为主，需要时作局部放疗或姑息性局部切除手术。

1、治疗前的注意事项：①治疗前应有病理或细胞学诊断．尤其在作术前化放疗时。

②治疗前应作全面检查以了解全身有无转移病灶，包括胸片和腹部B超。

必要时作核素骨显像，并注意骨髓转移。

③有条件时，作PCR法基因诊断(K19、K20、Muc1等)，手术前后作对比检查，以了解体内微小转移灶情况，作为术后随诊早期发现肿瘤复发的观察指标。

④应作一次性手术，分二次手术易发生肺、肝转移。

⑤术后应有详细的病理检查结果，包括瘤体大小、分型，分化程度，全数淋巴结检查(至少检查10个以上淋巴结，并标明其部位)。

⑥手术标本作激素受体的检测。

⑦病历记录内容．应包括临床检查原发灶、腋下和锁骨上淋巴结情况，瘤体大小和描述．原拉灶位置(象限)。

⑧手术前后应有各科参加讨论，制定出全面合理的综合治疗计划。

2、确定乳腺癌治疗的主要因素①病人的全身情况；②肿瘤组织学的分化程度；③转移部位；④月经情况；⑤激素受体情况；⑥既往治疗情况；⑦既往治疗效果；⑧既往治疗的毒性反应。

3、乳腺癌病人的高危因素⑴组织学恶性程度高；⑵血管癌栓；⑶淋巴管癌栓；⑷激素受体阴性或CerB-2阳性；⑸癌细胞DNA含量增高；⑹S相细胞比例高；⑺肿瘤体积大（肿瘤直径＞5cm）；⑻淋巴结转移多（≥4个）；⑼炎性乳腺癌；⑽两次手术；⑾妊娠、哺乳期乳腺癌；⑿年轻妇女。

4、乳腺癌各种治疗手段的作用和治疗方式的新观点⑴、原发肿瘤直径≥1cm者均应作辅助化疗，肿瘤高分化者除外。

⑵、清扫和检测腋窝淋巴结≥10个时，才能准确判断腋窝淋巴结是否转移。

⑶、对局部晚期病人不要急于手术，应先作术前化疗2-3个周期以上，肿瘤缩小后再行手术，也有利于手术切除。

⑷、手术后需要辅助化放疗者，一般应先化疗，后放疗。

⑸、辅助化疗方案应根据病情和术后病理情况决定，一般用CMF、CAF、CAP方案，根据具体情况也可选用NA、NP、TA或TP等方案。

⑹、术后辅助化疗一般给6个周期，可连续给，也可分两段给，中间间隔2个月左右，此间可口服内分泌药物，需要放疗者插入放疗。