乳腺癌的诊疗综述(csco指南)乳腺癌原因：（一）月经和婚姻月经初潮年龄早是乳腺癌的重要危险因素,认为初潮年龄在12岁以前者，比13岁以后患乳腺癌的危险性可增加4倍以上，通常认为初潮年龄迟一年，则乳腺癌的危险性可减少约20﹪。

初潮年龄则与儿童的营养、饮食有密切关系，营养得到改善，月经初潮年龄将逐渐随之提前，这可能于乳腺癌发病率上升有关。

另外月经周期长短反映了人一生中所经历激素水平的变化次数，月经周期短，变化次数多，乳腺受雌激素刺激的次数也多，则乳腺癌发病的危险性就越高。

绝经年龄晚增加乳腺癌的危险性，有人统计45岁绝经者比55岁绝经者患乳腺癌的危险性减少50﹪。

绝经前，乳腺癌的危险性大，而绝经后乳腺癌的危险性较小，绝经后仅是绝经前患乳腺癌的1/6。

人工绝经后乳腺的乳腺癌发病率降低。

更年期长和月经不规则时间长的妇女，乳腺癌的危险性增大。

未婚是乳腺癌的危险因素，事实证明，未婚女性、结婚晚和婚后持续时间短的女性，乳腺癌的发病率均高。

经研究得知，初潮年龄小，绝经年龄晚，行经时间长为各自独立的乳腺癌危险因素。

（二）产次和哺乳产次是否是影响乳腺癌的因素，其结果尚不完全一致，多产次可降低乳腺癌的危险性，高产次对乳腺癌有保护作用，可能为胎盘有大量雌三醇产生，对妇女有保护作用。

有人认为哺乳月数多对乳腺癌的发生有保护作用，考虑与产次的混杂造成的，近年有人研究认为哺乳是独立作用的保护因素，尤其对绝经前妇女。

但多产需有多哺乳的机会，多哺乳不能视为乳腺癌重要的保护因素。

（三）良性乳腺疾病乳腺囊性增生病是否属于癌前期病变，目前尚有争议，有人认为这种疾病在结婚后或结婚后怀孕时可自行消失，即使复发绝经后也可自愈。

21世纪80年代乳腺良性病使乳腺癌的危险性可升高达3~6倍，以乳腺囊性增生和乳腺纤维瘤最重要乳腺纤维瘤一直被认为不增加乳腺癌的危险性，但近年来研究提示趋向于是易发生乳腺癌的危险因素。

（四）内源性因素乳腺癌是雌激素依赖性肿瘤，其发生发展与内分泌功能失调密切相关。

雌激素主要来源与卵巢，分泌雌酮、雌二醇、雌三醇三种成分，主要作用于乳腺导管。

当卵巢分泌激素过多，长期作用于敏感的乳腺组织时，可导致乳腺细胞的增殖和癌变。

检查乳腺癌病人血中、尿中的睾酮和二氢雄脂酮，其雄激素平均值均高于对照组。

甲状腺功能低下或有甲状腺疾病的乳腺癌病人预后不良，对病情稳定的乳腺癌病人施行甲状腺手术可引起癌变突然播散。

（五）外源性因素1982~1988年WHO进行协作研究，发现避孕药物与乳腺癌有一定的关系，生育期服用比不育期服用发生乳腺癌的相对危险性增高，低社会阶层比高社会阶层发生乳腺癌的相对危险性增高。

观察第一次服用后间隔若干年未用者，不增加乳腺癌的危险性，而持续服用者或近期服用，可增加乳腺癌的危险性，在35岁以前妇女服用，则乳腺癌的危险性将增加。

WHO还将不同类型的避孕药与组织类型不同乳腺癌的关系进行分析。

无卵巢者服用雌激素增加乳腺癌的危险性，有卵巢者短期服用雌激素与乳腺癌无关，长期服用5年以上者，乳腺癌的危险性增加。

有卵巢者每日服用剂量与月服用累计剂量和乳腺癌的关系认识尚不一致。

有人检查硒的含量，吸烟者比不吸烟者低，月经初潮小于13岁者比大于13岁者低。

另分析乳腺癌病人头发中锰和铬的含量比正常人高。

乳腺癌组织中含钾量比正常组织高数倍。

这些元素是乳腺癌的原因还是病变的结果，还需进一步的探讨。

（六）生活习惯高脂肪膳食可提高乳腺癌的诱发率。

高脂肪膳食对乳腺癌危险性的影响原因可能是1长期高脂肪膳食可使肠道细菌状态发生改变，肠道细菌通过代谢可将来自胆汁的类固醇物质转化为致癌的雌激素。

2高脂肪膳食可使催乳素分泌增加，进而使体内的雌激素分泌增加。

3脂肪可使体重增加甚至肥胖，体重越大，患乳腺癌的危险性越高。

4营养过度可使月经初潮提前，绝经日期延后，绝经后雌激素来源于脂肪组织。

总之高脂肪膳食可使月经初潮提前、肥胖等均可增加乳腺癌的危险性。

有人研究饮酒使乳腺癌的危险性升高1.5~2.0倍.生物学研究认为,乙醇能影响细胞膜的通透性,其代谢产物对乳腺有刺激作用,但至今未确定由乙醇引起乳腺癌的危险性到底有多大。

(七)病毒1936年Bittner发现了患乳腺癌的小鼠乳汁中有一种可遗传给后代的因子—乳汁因子。

1958年有人在鼠乳腺癌切片上发现了这一物质并把它分为A、B两型，这就是鼠类乳腺肿瘤病毒(MuMTV).10年后Bermbaro证明了MuMTV就是B型病毒颗粒，即B型RNA病毒。

Schlom等（1971）在乳腺癌病人的乳汁中也找到了与鼠的乳汁因子MuMTV形态相似的B 型RNA病毒颗粒。

Axel等（1972）报道在乳腺癌病人的乳汁中发现了一种依赖RNA的逆转录酶，而这种逆转录酶只能在B颗粒的乳汁中发现。

Hageman（1978）从病人乳腺癌组织中分离出4种抗原物质，它们与MuMTV抗原有关，这就有力地说明了在人乳腺癌组织中存在着与MuMTV相关的病毒。

（八）遗传乳腺癌在家族中多发早已有统计学证实，有乳腺癌家族史者其发病率比普通人群高3~5倍。

临床上经常见到母女俩或姐妹俩同时或先后患乳腺癌，且发病年龄在第二代人提前10~20年，母亲有乳腺癌其女儿患乳腺癌的危险性是无家族史者的40~50倍。

显而易见，乳腺癌具有家族遗传倾向。

在小鼠实验时已证实母鼠乳汁传播诱发乳腺癌具有遗传性。

人乳腺癌的遗传证据逐渐增多，基因连锁分析发现染色体长短臂交换位点可能与乳腺癌的敏感基因有关。

基因分离分析发现乳腺癌基因型传递方式与染色体显性遗传方式一样。

然而大部分乳腺癌病人并无家族史，多数双胞胎并不同时患病，说明基因并非发病的唯一原因。

（九）体型Deward等报道体型瘦的绝经期妇女，乳腺癌的发病率并不随年龄而上升，但有国家报道肥胖开始的年龄与乳腺癌有关，年龄在50岁以下肥胖多与乳腺癌无关，而60岁以上体重每增加10Kg，乳腺癌的危险性增加80﹪。

长期体育锻炼。

防止体重增加而肥胖，可预防乳腺癌的发生。

（十）放射线日本原子弹爆炸幸存者及暴露于医学X线人群资料，都显示高剂量放射线能升高乳腺癌的危险性。

乳腺癌危险性的大小，取决于接受放射线的年龄和照射剂量。

一般10~30岁为有丝分裂活跃阶段，对放射线照射效应最敏感，30岁以后危险性较小。

第一次妊娠暴露于放射线患乳腺癌的危险性比在此期前或后都要高，未生育妇女，乳腺暴露于放射线而产生乳腺癌的危险性比生育妇女高。

总之，妇女的月经期和妊娠期时对放射线敏感。

关于乳腺暴露于放射线的潜伏期，估计最短5年，一般10~15年，年轻人潜伏期较老年人长。

低剂量放射线用来普查乳腺，发生乳腺癌的危险性甚小。

（十一）受教育年限受教育年限越长，发生乳腺癌的危险性越高，一般认为受教育年限长的人发生乳腺癌的危险性高是一个综合因素，这些人往往结婚晚、生育晚、产次少、口服避孕药、经济水平高、营养状态好等，对乳腺癌的发生都有促进作用。

（十二）精神作用当神经在焦虑紧张或压抑的强烈刺激下，作用于大脑皮层的中枢神经，使自主神经功能紊乱，免疫功能抑制，则可抑制抵抗癌瘤的免疫机制。

如果大脑皮层因强烈刺激反复存在，使机体始终处于一种紧张状态，导致机体内环境失衡，最终将影响机体抗癌机制的功能，经研究表明乳腺癌的危险性增高与情绪障碍有关。

1、乳腺癌的诊断与检查(一)早期乳腺癌确诊检查部位基本策略可选策略原发肿瘤评估体格检查双侧乳腺X片超声乳腺核磁共振空心针穿刺区域淋巴结评估体格检查超声可疑病灶空心针穿刺/细针穿刺远处病灶的评估体格检查胸部CT腹部+盆腔影像学检查骨放射性核素扫描PET-CT注释：1乳腺磁共振检查可用于分期评估，已确定同侧乳腺肿瘤范围，多灶及多中心性肿瘤，或在初诊时筛选对侧乳腺肿物；有助于评估术前治疗前后的肿瘤范围及疗效评估；有助于制定手术计划前评价肿瘤对周围软组织的浸润情况，并且判定能否行保乳手术；有助于发现一些其他检查未发现的隐匿性癌肿。

需要注意，乳腺MRI有一定假阳性，不能仅凭MRI结果决定手术，建议先对可疑病灶行活检。

2、治疗前原发灶和区域淋巴结的病理学检查至关重要，推荐在超声或X线立体定向引导下行空心针穿刺，可大幅提高活检准确性。

一些簇状分布的可疑钙化灶，可在X线引导下钢丝定位行肿块切除活检。

3、建议对高度怀疑恶性的区域淋巴结进行病理学检查，推荐行空心针活检，淋巴结较小难以操作时可选细针穿刺，另外，对于原发灶已经明确诊断为乳腺癌的病例，淋巴结的细针穿刺也被大部分专家认可。

4、建议对确诊乳腺癌患者行胸部CT检查，特别是肿瘤分期较晚，具有高复发危险因素的患者。

5、建议确诊患者先行腹部彩超检查，怀疑脏器转移再行腹部CT或MRI检查。

6、骨放射性核素扫描（ECT）是最常用的初筛骨转移的方法，其优点是灵敏度高，缺点是特异性较低，无法显示骨破坏程度。

临床分期IIIA期以上患者建议行ECT筛查，分期I-IIB期患者如出现骨痛，病理性骨折，碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移时应考虑ECT检查。

（二）病理学诊断诊断手段基本策略可选策略基本病理明确病灶大小病理组织类型组织学分级有无脉管侵犯有无合并原位癌病灶切缘情况淋巴结情况分子病理对所有乳腺浸润性癌病例进行ER,PR,HER-2，Ki67的检测多基因表达谱检测注释：1、组织学病理检测标本包括粗针穿刺活检标本，真空辅助微创活检标本，乳腺癌肿物切除标本，乳腺病变保乳切除标本，全乳切除标本（包括单纯切除术和改良根治术）和前哨淋巴结标本。

（三）分子分型诊断临床分型指标ER PR HER-2 Ki67 Luminal A型（+）（+）高表达（-）低表达LuminalB型（+）（-）低表达（-）高表达（HER-2阴性）LuminalB型（+）任何（+）任何（HER-2阳性）HER-2型（-）（-）（+）任何三阴型（-）（-）（-）任何注释：专家普遍认为PR是重要的乳腺癌预后指标，建议将PR20%阳性作为LuminalA和LuminalB型的临界值。

HER-2判定CerB-2+++为阳性,Ki67<15%为低表达，>30%为高表达。

2乳腺癌的新辅助治疗，适应证：满足以下条件之一者，1、肿块大于5cm2、腋窝淋巴结转移3、HER-2阳性4、三阴型5、有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳的。

术前药物治疗包括化疗，内分泌，靶向。

大部分中国专家认同，以仅有HER-2阳性或三阴型作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择标准时，肿瘤应>2cm，或可加入临床研究。

化疗方案略。

术前内分泌治疗每2个月进行1次疗效评价，治疗有效且可耐受者，可持续治疗6个月，完成术前内分泌治疗后接受手术治疗。

2、乳腺癌的术后辅助治疗基本策略可选策略肿瘤相关评估明确肿瘤临床分期多基因表达谱检测明确肿瘤病理类型，组织学分级，分子特征如21基因复发风险评估（ER,PR,HER-2，Ki67）自身情况评估既往史育龄期女性必要时进行生体格检查育咨询一般血液学检查遗传性乳腺癌高危患者评估主要脏器功能进行遗传学咨询心理评估及疏导具体方案略，对于Luminal型患者，其化疗方案的制定取决于疾病对化疗反应性与疾病复发风险，大部分专家认为LuminalA型乳腺癌对化疗反应较差，若存在需要化疗的指标则可推荐AC或TC，但对于淋巴结>4个的高危患者，可推荐AC-T。