2、 经验：在实验室告知排除了有机磷农药、 铅、砷、豆浆中可能存在的生物有毒物质及细 菌性食物中毒的可能性的情况下，仔细查找每 一个线索，常规花生易霉变产毒，由于原料花 生霉变不明显，便在大豆上找突破口，感观发 现大豆霉变较为明显，马上检查百分率，确认 为霉粒率为6.6%，认为有意义，立即通知实验 室检查黄曲霉毒素B1，最终找到证据。
诊断结论：因实验室检出氟乙酰胺阳性有所误 导，初诊断为氟乙酰胺中毒，确诊为集体食用 霉变花生、大豆、流行病学调查 ：
（1）潜伏期短，多数病人为1—10小时；
（2）发病急，病程较短，1-3天；
（3）中毒学生都有进食花生豆浆史；
（4）所有中毒学生的临床表现基本相似；中 毒学生多数为头昏、头痛、腹痛、恶心、乏 力等症状，部分学生伴呕吐、低热及口舌麻 木等，
1.3%；；
车间布局不合理，消毒、通风、防霉设
施不全；
无完善的卫生管理制度；
生产中清洗、浸泡、保温等关键控制环 节未按规范操作，为原料中存在的霉菌提供 了温度、湿度、氧气等适宜条件，有利于霉
菌迅速繁殖产毒。
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4
三、实验室检验：
库存花生、大豆、剩余豆浆样品中，检出黄曲霉
毒素B1分别为375ug/Kg、20 ug/Kg、11.5 ug/Kg。
花生豆浆中毒事故 案例分析
小组成员：靳以轩、曹悦、宋爽、 张娇、龚碧钏、毛亮
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基本情况：
2010年9月18日10：00左右，某市x镇小学学生 在饮用镇教办学生奶服务部当日生产供应的花 生豆浆约20 分 钟 后，首例中毒学生出现头昏、 腹痛、乏力等症状，之后，附近共有9所小学 相继出现类似病人，2—3天内病人骤然增多， 至21日共计发病达1030人。
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食品安全重如泰山， 食物中毒预防为先， 应急能力亟待提高， 处理危机保民平安！
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（5）无人与人之间的直接传染，多数学生经 1—3天的对症治疗后，病情明显缓解，至28 日全部出院，无一例死亡。
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3
二、卫生学调查资料：
学生奶服务部未办理卫生许可证，三名 从业人员上岗前未接受健康体检和卫生知识 培训；
现场检查库存的大豆、花生、18日生
产剩余的花生，霉粒率分别为6.6%、4.0%、
排除了有机磷农药、铅、砷、豆浆中可能存在的
生物有毒物质及细菌性食物中毒的可能性。
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四、确诊为集体食用霉变花生、大豆所致食物中毒。
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五、经验教训：
1、 教训：在实验室检出氟乙酰胺阳性的情况 下，尽管感到临床表现不典型，未大胆对此予 以怀疑；经验不够，主观认为市级检验水平不 可能出现这样大的差错。