抗血小板药物的分类
环氧化酶（COX）抑制剂：阿司匹林 二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂：氯吡
格雷、替格瑞洛 血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂：替罗
非斑 其他抗血小板药物：蛋白酶激活受体（PAR）-
1拮抗剂、磷酸二脂酶抑制剂
ASA药理作用
花生四烯酸 环氧化酶 （-） 阿司匹林
试验设计：2*2析因
分组：ASA组
4998名
安慰剂组 5012名
分层：初始治疗组 5628名来自继续治疗组 4382名
主要终点：30天内非致命性心肌梗死或死亡
次要终点：死亡、非致命性卒中、非致死性肺栓塞、非 致死性心肌梗死、心脏血运重建。
N EJ M 2014
围手术期心脏并发症与ASA
POISE-2研究
围手术阿司匹林的运用
心内科
围手术期与心脏并发症
每年全球非心脏手术相关并发症的 发生率和死亡率分别是7~11%和0.8~1.5%， 其中42%是心脏并发症。
血栓形成的主要因素
血栓形成的主要因素：
血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）
血液成分改变（ 血小板活化、凝血因子激活、 纤维蛋白形成）
血流改变（血流减慢、停滞、漩涡形成）
2014ESC/ESA非心脏手术指南 心血管评估与管理
下调ASA推荐级别，不再推荐围手术前常规应 用，应权衡患者出血与血栓并发症风险后决定。
BMS植入后4周、DES植入后3~12月的患者，建议继续 使用ASA，除非威胁生命的出血发生率非常高（I，C）
若患者已往服用ASA，可在权衡利弊、尊重患者选择 的基础上考虑术前继续使用（IIb，B）
ASA药代动力学特点
ASA口服吸收迅速，大约30~40分钟血浆浓度 达到高峰，服药1小时出现抑制血小板聚集作 用，但肠溶片需3~4小时血浆浓度方可达到高 峰。ASA可以胃吸收，因此，若为达到速效， 运用水溶片或嚼服肠溶片。
ASA药代动力学特点
早晨服药组的PGI2水平夜间高于白天，晚间服 药则低于白天。夜间为心脑血管事件的高发时 段，为保证夜间PGI2处于较高水平，ASA早晨 服用更佳。
大剂量的阿司匹林能抑制血管壁内PGI2合成酶 的活性而减少PGI2的合成。PGI2是TXA2的生 理对抗物，其合成的减少可促进凝血和血栓的 形成。
ASA药代动力学特点
口服单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天， 接近血小板平均生存期（7~10天）。循环的血 小板每日更新约10%，因此停用ASA需5~6天才 能使患者50%的抗血小板功能恢复正常。ASA 的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血 小板产生，而当新的血小板占到整体的10%时， 血小板功能即可恢复正常，所以ASA需要每日 持续服用。
围手术期与MI
围手术期MI可能的机制： 出血过多、体液大幅转移、顽固性
心动过速、固定性冠脉阻塞引起的心肌 压力、严重低血压或高血压、冠脉斑块 破裂以及冠脉痉挛。
ASA在降低冠脉血栓形成风险的同时 可能也增加了出血过多的风险
PCI术后患者：植入BMS者，建议术后6周 手术，继续服用ASA。植入药物支架者， 建议6~12月后手术，继续服用ASA。如 药物支架术后6月内限期手术，建议继续 服用ASA和氯吡格雷。
小板治疗的患者继续ASA治疗。
Surgery 2014 Jan 155(1):39-46
围手术期心脏并发症与ASA
2010年British Journal of Anaesthesia研究
随机、双盲、安慰剂对照研究 ASA组：109例，ASA75mg 安慰剂组：111名，术前7天持续至术后第3天 终点：心肌损伤、心血管事件、出血 结果： 肌钙蛋白无差异 ASA组MACE绝对风险下降7.2%，相对风险降
受试者接受的手术类型包括： 普外科、骨科、泌尿外科、妇科、
血管外科和胸外科手术。
围手术期心脏并发症与ASA
POISE-2研究
结果： 主要终点： ASA组351名（7.0%）
安慰剂组355名（7.1%） RR0.99，P=0.92 次要终点：无统计学差异 大出血： ASA组4.4% 安慰剂组3.8% RR1.23，P=0.04 常见出血部位手术部位78.3%，胃肠道 9.3%
2014ACC/AHA非心脏手术围手术期 心血管评估与治疗指南
对于植入DES或BMS后初始4~6周但需要行紧急非心脏 手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的 相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）
低80% 出血并发症无明显差异
围手术期出血与ASA
meta分析
41个研究49590各患者，ASA使出血的风 险增加50%。
J Int Med 2005；257:399-414
围手术期心脏并发症与ASA
POISE-2研究
随机安慰剂对照研究：23个国家135家医院10010例患者 （平均年龄69岁，糖尿病38%，冠状动脉疾病23%，外 周血管疾病8.8%，卒中5.0%）
围手术期心脏并发症与ASA
Safety of perioperative aspirin therapy in pancreatic operation 回顾性研究 1017例胰腺手术患者 继续服用ASA组289例 VS 停服ASA组728例 术中出血：400ml VS 400ml 输血比例：29% VS 26% 术后住院天数：7天 VS 6天 心血管并发症：10.1% VS 7.0% P=0.107 结论：围手术期ASA运用是安全的，建议需要维持抗血
PGG2
血栓烷合成酶 TXA2
(-) 腺苷酸环化酶
PGH2
前列腺素合成酶 PGI2
(+) 腺苷酸环化酶
cAMP 促进血小板聚集
cAMP 抑制血小板聚集
ASA药理作用
抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶，抑 制内源性ADP、5-HT等释放。
小剂量的阿司匹林在体内即可显著减少TXA2 水平，而对PGI2的合成无影响。
若预计患者术中出血较难控制，可考虑停用ASA（IIa， B）
2014ESC/ESA非心脏手术指南 心血管评估与管理
BMS植入后4周、DES植入后3~12月的患者，可考虑继 续使用P2Y12受体拮抗剂，除非威胁生命的出血发生率 非常高（IIa，C）
若服用P2Y12受体拮抗剂，停用替格瑞洛或氯吡格雷5 天、停用普拉格雷7天后再手术，除非患者发生缺血事 件的风险非常高（IIa，C）