襄汾泽华医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会 基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否 使用此种自费药品/材料。 患者、 患者家属或患者的法定监护人、 授权委托人意见： 序 号 自费药品/医用耗 材 有关此种药品/材料需要患者个人承 担费用的情况，医生已经向我们详细 告知。（患者或其授权的亲属在此签 名） 我同意使用， 并同 我不同意使用， 对 意个人承担此药 品/材料的费用。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
日期： 年 月 日
医师
签字
患者 签名
所发生的一切后 果我自行承担。