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自费药品使用告知书

药名
使用日期
家属意见子高高的大树春回大地万物复苏柳绿花红欢歌笑语冰雪融化泉水丁冬自费药品使用告知书
女字旁:奶、妈、姑、妹姓名:性别:年龄:住院号:
例:西瓜长得那么大,那么圆。苹果那么香那么甜。
(2)、鸟蛋凉凉的——凉凉的鸟蛋小路长长的——长长的小路有—无对—错热—冷暖—冷弯—直目前诊断:
现患者病情危重,需要下述药物治疗,但下述药物不属于医保报销范围,费用贵,将导致患者医疗费用增加,且用此药物后患者仍可能病情继续加重,特向家属告知此情况。
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