XXX医院
使用自费药品及医用耗材告知同意书
患者姓名：住院号：性别：年龄：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。

患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。

序号自
费
项
目
名
称
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
委托人意见：
签
字
日
期
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。

（患者
或其亲属在以下对应空格内签名）
我同意使用，并同意
个人承担此种药品/
材料的费用。

我不同意使用，对所
发生的一切后果我
自行负责。

1 年月日
2 年月日
3 年月日
4 年月日
5 年月日
6 年月日
7 年月日
8 年月日
9 年月日
10 年月日
11 年月日
12 年月日
13 年月日。